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L'EXAMEN DU CARDIAQUE


Professeur Jean-Pierre BASSAND

Révision 06/2001

Mise à jour du 26/10/2005
 


Un nombre croissant d'investigations non-invasives ou invasives, toutes plus sophistiquées et précises les unes que les autres sont disponibles en cardiologie comme dans la plupart des autres disciplines médicales. Qu'il s'agisse de technique d'imagerie ou de technique de recueil de signaux physiologiques, elles connaissent toutes un degré de sophistication croissant et une évolution technologique très rapide.

Dès lors, la tentation est grande de s'en remettre à ces explorations pour parvenir au diagnostic d'une cardiopathie. Cette tendance conduit malheureusement à l'inflation des demandes d'exploration complémentaire et conduit souvent à n'envisager qu'une partie du problème cardiologique et dès lors à proposer des thérapeutiques inappropriées.

En cardiologie comme dans toute autre discipline, l'acte technique ne saurait remplacer la réflexion et la démarche intellectuelle.

Dans ce contexte, l'examen clinique cardiaque comme dans tout autre discipline est irremplaçable car lui seul permet d'identifier les problèmes du patient, c'est à dire les signes fonctionnels, d'orienter dans un ordre logique les explorations complémentaires lorsqu'elles sont nécessaires et de proposer une thérapeutique cohérente.

La démarche au cours de l'examen cardiaque est immuable. Certains temps de l'examen, comme l'auscultation, sont plus importants que dans d'autres disciplines.

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INTERROGATOIRE

L'interrogatoire doit faire préciser dans l'ordre ou dans le désordre chacun des éléments suivants :

1 - Motif de la consultation.

Il n'est pas rare que les découvertes de l'examen clinique et le diagnostic final aient peu de rapport avec le motif initial de la consultation.


Il est toujours important de le noter car la découverte, par exemple, d'une artérite des
membres inférieurs au stade infra-clinique, chez un sujet qui décrit des palpitations banales n'est pas un événement exceptionnel. Proposer des règles hygiéno-diététiques et éventuellement une thérapeutique pour l'artérite dans ce cas ne répond pas à la question initialement posée par le malade de savoir pourquoi il a des palpitations et comment l'en débarrasser.

2 - Symptomes fonctionnels.

Il sont peu nombreux en cardiologie et ont souvent la particularité d'être liés à l'effort ou en tout cas de survenir au cours de certaines activités physiques. C'est ce lien avec l'effort qui permet souvent de rattacher des symptomes d'allure banale à une cause cardiologique :

douleurs thoraciques.
dyspnée.
palpitations.
syncope.
claudication des membres inférieurs.
hémoptisies.
toux.

Parfois, le motif de consultation est une anomalie de l'examen physique constaté par le malade lui-même comme les oedèmes des membres inférieurs.

3 - Dans tous les cas la chronologie des symptômes doit être précisée, date de début, circonstances d'apparition initiale, type et caractéristiques des symptômes, lien éventuel avec l'effort...

4 - Antécédents pathologiques.

Sont particulièrement intéressants à noter :

antécédents de rhumatisme articulaire aigu ou d'angines fréquentes dans l'enfance.
antécédents familiaux d'hypertension artérielle ou de cardiopathie ischémique.
antécédents d'anomalie métabolique (diabète, hypercholestérolémie, dyslipidémie...)

5 - Habitudes de vie.

tabagisme.
habitudes alimentaires.
activité physique et/ou sportive.
activité professionnelle.
situation de famille.

6 - Thérapeutiques en cours.

Il s'agit d'un moment très important de l'interrogatoire. En effet, les médicaments à tropisme cardiovasculaire, qu'il s'agisse des anti-angineux, des vaso-dilatateurs, des diurétiques, des digitaliques, des anti-arythmiques ont souvent une efficacité thérapeutique remarquable, mais aussi sont doués d'effets secondaires notables.

En outre, les interactions médicamenteuses nocives sont fréquentes de telle sorte qu'une grande part des symptômes fonctionnels rapportés par le patient peuvent être dûs à des thérapeutiques excessives, inappropriées, ou mal associées.

Il est donc important de procéder à un interrogatoire minutieux sur le type de médicaments, de préférence en se procurant les ordonnances.

A ce titre, on sera souvent pris de vertige en voyant la liste de médicaments consommés. Il n'est pas rare que certains malades se présentent à la consultation avec des ordonnances comportant plus de 10 médicaments.

Ceci est la preuve flagrante d'un défaut de prise en charge aboutissant à la prescription systématique d'un médicament pour tout symptôme allégué par le patient.

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EXAMEN PHYSIQUE

L'examen physique du cardiaque comporte certaines spécificités.

1 - Inspection.

Il est parfois assez facile d'identifier une cardiopathie à la simple inspection du patient.

dyspnée: l'inspection s'attachera à préciser la dyspnée lorsqu'elle existe, au repos après un effort de déshabillage. Noter la fréquence respiratoire

cyanose
aspect du faciès particulier à certaines cardiopathies (rétrecissement mitral).
battements artériels parfois visibles au niveau du cou, des poignets ou des jambes lorsque le patient a les jambes croisées (insuffisance aortique).
expansion des veines jugulaires en systole (insuffisance tricuspidienne).
Oedème des membres inférieurs ou des lombes.

2 - Palpation.

C'est un temps assez important de l'examen physique. La palpation de l'aire précordiale permettra de préciser :

Le choc de pointe, son intensité et sa situation géographique, déplacé ou augmenté en cas de grande hypertrophie par exemple dans l'insuffisance aortique.
L'existence d'un frémissement traduit la présence d'une cardiopathie certainement organique.
Palpation des trajets artériels, des pouls au niveau des membres supérieurs, du cou et des membres inférieurs.
Palpation de l'aorte abdominale dans le creux épigastrique à la recherche d'un anévrysme de l'aorte abdominale.
Palpation du foie, recherche du reflux hépatolo-jugulaire dans l'insuffisance ventriculaire droite.

3 - La percussion.

Sans intérêt.

4 - L'auscultation.

C'est un point déterminant de l'examen cardiaque. Elle doit se réaliser dans le silence ; en particulier en faisant taire le malade et ses accompagnants.

Le patient doit être en décubitus dorsal mais il est fréquemment nécessaire de l'examiner dans d'autres positions qui permettront de favoriser l'auscultation de certains types de pathologie ou de vérifier le caractère permanent de l'anomalie auscultatoire.

L'auscultation devra donc être conduite en décubitus dorsal, décubitus latéral gauche en inspiration et souvent en expiration. L'expiration permet de rapprocher l'origine des anomalies auscultatatoires de l'oreille qui écoute.
Il est parfois nécessaire d'ausculter en position debout et penché en avant. C'est dans cette position que les insuffisances aortiques sont le mieux perçues.

Enfin, l'auscultation ne doit pas se limiter à l'aire précordiale. L'auscultation des trajets vasculaires cervicaux, abdominaux et inguinaux est également nécessaire.

Chez un hypertendu, les loges rénales doivent être auscultées à la recherche d'un souffle vasculaire.

5 - Prise de tension artérielle.

Avec appareil au mercure situé au même niveau que le patient.

6 - Enfin, les autres appareils, en particulier les poumons, doivent être examinés soigneusement.

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ELECTROCARDIOGRAMME

Il fait partie intégrante de l'examen du cardiaque.

Il doit être enregistré chez un malade détendu en décubitus dorsal, éventuellement après quelques minutes de repos dans le silence et la pénombre pour que le patient soit à l'aise de manière à supprimer le trémor musculaire et l'agitation.

Il s'agit d'un élément d'orientation important mais non déterminant. Il permet de préciser :
le rythme
les anomalies de repolarisation ventriculaire
les anomalies du complexe rapide, hypertrophie, aspect d'infarctus...

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EXAMEN RADIOLOGIQUE STANDARD

Il fait également partie de l'examen du cardiaque. Il comporte deux temps :

1 - Examen de la silhouette cardiaque

volume du coeur : Il est souvent augmenté dans de nombreuses cardiopathies : l'usage est de le calculer sous forme de rapport cardiothoracique c'est à dire le rapport entre la silhouette cardiaque prise en son plus grand diamètre et le thorax dans son plus grand diamètre mesuré au niveau des coupoles diaphragmatiques en inspiration profonde. Il est physiologiquement inférieur à 0.50.
Entre 0.50 et 0.53 on parle de cardiomégalie modérée.
Au delà de 0.53 il s'agit d'une cardiomégalie volumineuse.

déformations de la silhouette cardiaque. La silhouette cardiaque est déformée de façon caractéristique par certaines anomalies cardiaques congénitales ou acquises comme dans la tétralogie de Fallot, le rétrécissement mitral...

plus souvent, la silhouette cardiaque est augmentée de volume sans déformation caractéristique permettant d'identifier une cardiopathie plutôt qu'une autre.

enfin, la recherche de calcifications est un élément d'orientation diagnostique déterminant.
calcifications valvulaires, très difficiles à observer sur un cliché de thorax, sauf de profil.
calcifications péricardiques de la péricardite calcifiante,
calcifications coronariennes,
calcifications vasculaires, aortiques, vaisseaux périphériques…
.

Fréquemment, il existe des anomalies du parenchyme pulmonaire, la plus fréquente d'entre elles étant l'oedème pulmonaire.

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ORIENTATION DU DIAGNOSTIC

Au terme de l'examen clinique, un certain nombre d'orientations diagnostiques peuvent être déterminées.

A partir de ces informations, l'ordre logique des explorations complémentaires s'il y a lieu d'en réaliser, devra être précisé.

1 - Fréquemment l'examen cardiovasculaire est strictement normal. Les symptomes fonctionnels n'ont pas de rapport avec une pathologie cardiovasculaire quelconque.
Le simple interrogatoire, l'examen physique et radiologique du coeur permettent de déclarer le patient indemne de cardiopathie et de renoncer à toute investigation complémentaire.

2 - Dans d'autres cas, en fonction des symptomes et des découvertes d'examen, l'orientation se fera vers :

2.1 - une cardiopathie ischémique justifiant une exploration par épreuve ergométrique ou isotopique.

2.2 - une cardiomyopathie justifiant des explorations ultrasonores.

2.3 - une valvulopathie ou une cardiopathie congénitale justifiant une exploration ultrasonore en première intention,

2.4 - des anomalies du rythme ou de la conduction justifiant explorations électrophysiologiques tels qu'enregistrement Holter, électrocardiogramme de haute amplification ou enregistrement endocavitaire,

2.5 - une cardiopathie hypertensive justifiant une exploration ultrasonore, exploration par mesure ambulatoire de la pression artérielle, explorations biologiques …

2.6 - une pathologie thrombo-embolique justifiant explorations ultrasonores des veines périphériques ou scintigraphique ou scannographiques à la recherche d’une embolie pulmonaire.

3 - Sauf cas particulier, il est rarement nécessaire d'introduire une thérapeutique d'épreuve chez des patients consultant pour des problèmes cardiologiques.

De la sorte, sauf exception et cas particulier, aucune thérapeutique ne peut être entreprise avant d'avoir identifié de façon formelle un diagnostic précis, seule façon de proposer une thérapeutique cohérente.


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