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LES EXPLORATIONS VASCULAIRES PERIPHERIQUES

 

Docteur Dominique MAGNIN
Révision 04/2001


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LES POINTS FORTS A RETENIR
EXPLORATIONS DANS L'ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS
EXPLORATIONS DES TRONCS SUPRA-AORTIQUES
EXPLORATIONS ULTRASONORES DANS LES THROMBOSES VEINEUSES DES MEMBRES INFERIEURS
METHODES D'EXPLORATION

Documentation multimédia
Exemple de sténose de la bifurcation carotidienne
Doppler pulsé, carotide commune.
Bifurcation carotidienne en Echodoppler Energie.
Signal doppler artériel normal au niveau d'un membre inférieur.
Artère (en rouge) et veine (en bleu) vertébrales normales visualisées en inter-transversaire .
Exemple de sténose de l'artère fémorale superficielle
Sténose serrée et ulcérée (flèche) de la carotide interne.
Sténose carotide externe gauche
Plaques d’athérome calcifiées (flèches) de la carotide commune distale.
Principe de l'effet Doppler appliqué à la mesure de la vitesse du sang.
Occlusion de l’artère iliaque primitive droite et sténose de l’artère iliaque primitive gauche.
Anévrysme de l’aorte abdominale sous-rénale étendu aux artères iliaques primitives.
Sténose de la carotide interne
Sténose serrée de la carotide interne
Volumineux anévrysme de l’aorte abdominale sous-rénale avec important thrombus mural et fines calcifications périphériques antérieures.



METHODES D'EXPLORATION :

Les techniques d'explorations vasculaires ont été bouleversées par la mise au point de l'ultrasonographie, apparue il y a une vingtaine d'années : outil original et non vulnérant ; il prolonge l'examen clinique et précise la nécessité de recours à des investigations complémentaires morphologiques (angiographiques), généralement pré-thérapeutiques.

1 - LES TECHNIQUES

1.1 - Que sont les ultrasons ?

Ils se définissent comme des vibrations mécaniques de la matière, à des fréquences supérieures à celles que peut percevoir l'oreille humaine, c'est-à-dire supérieures à 2O OOO Hz.

Les fréquences les plus usitées en ultrasonographie diagnostique sont comprises entre 2 et 1O MHz.

1.2 - Rappel de l'effet Doppler-Fizeau (1843)

C'est un phénomène physique s'appliquant universellement aux vibrations propagées : tout phénomène périodique propagé est perçu par le récepteur à une fréquence différente de la fréquence d'émission, lorsqu'il existe un déplacement relatif entre l'émetteur et le récepteur.


F =
2 FV x Cosq
 
C

F : fréquence d’émission
V : vitesse des globules rouges
C : vitesse des ultrasons dans les tissus
q : angle sonde - artère

En pratique, on obtient :
le sens d'écoulement du sang
un signal acoustique permettant d'identifier le vaisseau et renseignant sur le régime circulatoire qui y règne.
un signal électrique enregistrable fournissant des courbes de vitesse

1.3 - Doppler continu, pulsé, couleur et énergie

Le doppler continu est historiquement le plus ancien.
Deux cristaux placés côte à côte émettent et reçoivent de façon continue les ultrasons.
Le signal recueilli par le capteur est donc le mélange des signaux générés par les diffèrents flux sanguins (absence de résolution spatiale).

Par exemple : une artère et une veine sont enregistrées globalement par le doppler continu.

En revanche, il a l'avantage de permettre l'enregistrement de flux très rapides.

En pratique, on obtient :
le sens d'écoulement du sang,
un signal acoustique permettant d'identifier le vaisseau et renseignant sur le régime circulatoire qui y règne,
un signal électrique enregistrable fournissant des courbes de vitesse.

Le doppler pulsé :

Ici la sonde ne comporte qu'un seul transducteur, tour à tour émetteur et récepteur, l'émission des ultrasons est brève et intermittente.

Le doppler pulsé pallie les inconvénients du doppler continu : il offre une résolution spatiale, c'est-à-dire la possibilité de sélectionner la zone à explorer.

Par contre, il présente l'inconvénient de ne pouvoir enregistrer de hautes vélocités (ambiguité en fréquence ou en vitesse = "aliasing"= repliement spectral).

Le doppler couleur :
C'est une application particulière du doppler pulsé (avec ses limites, en particulier en ambiguité de vitesse). C’est un codage couleur des vitesses.

Son principe : les signaux doppler sont décomposés en un spectre de vitesse pour chaque volume de mesure ; l'analyse de ces spectres permet de déterminer la direction du flux (par convention : rouge pour le flux se dirigeant vers le capteur, bleu pour celui qui s'en éloigne), sa vitesse moyenne et son degré d'organisation (turbulences codées généralement en vert).

Il permet une détection très rapide des sténoses artérielles.

Le doppler énergie ou doppler puissance :

Principe :
Il consiste à analyser non plus la vitesse des flux, mais l'énergie du signal doppler recueilli par ailleurs, selon les mêmes principes que ceux cités pour le doppler couleur.
Avantages :
Il est plus sensible que le doppler couleur aux basses vitesses : il permettra donc une excellente approche de la thrombose veineuse profonde.
Il est indépendant de la vitesse, de l'angle et de la direction des flux. Il précise la morphologie des plaques athéromateuses.

1.4 - L'analyse spectrale

Principe :
elle met en évidence toutes les fréquences composant le signal, en indiquant l'énergie correspondante à chacune de ses fréquences.
Nous obtenons alors une représentation en 3 dimensions :
en abscisse : le temps
en ordonnée : les fréquences doppler
en brillance (échelle de gris ou de couleur) : l'énergie dans chaque bande de fréquence.
Intérêt :
en cas de sténose, diffèrentes perturbations seront enregistrées selon le degré de rétrécissement, permettant une approche semi-quantitative.

1.5 - L'échographie vasculaire

Principe :
Il repose toujours sur l'émission d'un faisceau ultra-sonore qui se réflèchit sur les structures anatomiques étudiées.

En angiologie, seul le mode bi-dimensionnel est utilisé.

Comme en Cardiologie, on réalise des coupes, ou tomographie de tissus, pemettant une image se rapprochant d'une coupe anatomique

1.6 - Le couplage échodoppler ou "duplex"
Il permet une étude simultanée de la structure pariétale du vaisseau et de l'hémodynamique qui y règne grâce au tir doppler continu et surtout pulsé qui sera "promené" dans tout le secteur exploré Films mis à disposition grâce à l'obligeance du Docteur Serge Kownator et du Docteur François Luizy

2 - L'ANGIOGRAPHIE

2.1 - Principe
C'est la visualisation du réseau vasculaire par l'injection de produit iodé directement en intra-artériel (ou en intra-veineux mais ce dernier mode n'est pas utilisé, sauf cas particulier, car la qualité de l'image est très insuffisante).

Le couplage informatique et la numérisation des images ont permis de diminuer le calibre des cathéters (certaines artériographies peuvent être effectuées en ambulatoire), de limiter les champs irradiés et de réduire la quantité de produit de contraste utilisé.

2.2 - Modalités
La méthode de Seldinger est la plus fréquemment mise en œuvre : cathétérisme rétrograde de l'aorte par voie fémorale sous anesthésie locale (plus rarement par voie humérale).

2.3 - Intérêt
Reste la référence de l'exploration morphologique vasculaire.

L'angiographie explore au mieux les zones d'importance stratégiques (carrefour vasculaire par exemple).

2.4 - Risques
Concerne la ponction artérielle (hématome au point de ponction, dissection artérielle par cathéter, mobilisation de matériel athéromateux).
Proviennent de l'injection de produit iodé: choc à l'iode, insuffisance rénale aigüe.

3 - L'ANGIO-SCANNOGRAPHIE HELICOÏDALE

3.1 - Principe
L'acquisition hélicoïdale consiste en l'obtention continue des données de l'ensemble du volume exploré, grâce à l'avance permanente de la table d'examen, combinée à la rotation continue du tube à rayons X et des détecteurs.

Grâce à des procèdés complexes de traitement de l'image, l'on obtient une représentation spatiale de la lésion avec une multiplicité d'incidences possibles.

3.2 - Applications cliniques
Indication de choix : la pathologie aortique.
Exploration de la bifurcation carotidienne (sténose et occlusion)
Dans la maladie thrombo-embolique veineuse ; elle est de plus en plus utilisée dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire.

3.3 - Limites
Elles sont inhérentes à l'utilisation de produits de contraste iodés.
L'angio-scannographie hélicoïdale a une faible sensibilité aux flux et aux turbulences, contrairement à l'échodoppler.
Elle est mal adaptée à l'étude des vaisseaux de petit calibre (artères jambières par exemple).

4 - IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE

4.1 - Principe
Il s'agit d'une nouvelle technique d'exploration, ne faisant pas appel aux rayons X, ni aux ultrasons, mais aux propriétés magnétiques des noyaux cellulaires.

Placés dans un puissant champ magnétique et stimulés par une onde de radio-fréquence, les noyaux ont la propriété de renvoyer un signal : c'est la résonance magnétique nucléaire.

On a recours à plusieurs techniques: les unes ne nécessitant aucun produit de contraste, les autres utilisant le gadolinium.

4.2 - Intérêt
Il s'agit d'une technique non agressive, n'utilisant pas de rayonnement ionisant ni de produit de contraste iodé.

Son principal intèrêt est de pouvoir objectiver l'anatomie vasculaire dans des incidences inhabituelles (par exemple coupe dans les trois directions de l'espace, ce qui facilite la représentation anatomique des lésions)

4.3 - Contre-indications et limites
Les contre-indications concernent principalement la présence de matériel féro-magnétique intra-corporel, qui sera attiré de façon irrépressible (exemple : clips neuro-chirurgicaux, corps étrangers métalliques intra-oculaires, stimulateur cardiaque, etc...).
Le patient doit être capable de rester immobile pendant une demi-heure à une heure et demie dans le tunnel de l'aimant (nécessité d'une anesthésie générale chez le nourrisson et l'enfant).
Difficultés de surveillance des malades les plus gravement atteints.
L'utilisation du gadolinium requiert les mêmes précautions et contre-indications que les produits iodés.
Le coût et la disponibilité des appareils sont à prendre en considération.

4.4 - Applications cliniques
Elles sont en cours de développement et d'évaluation.

Les principales indications actuelles concernent :
la pathologie aortique : anévrysmes et dissections
la pathologie neuro-vasculaire : dissections carotidiennes et vertébrales, étude du polygone de Willis, détection des malformations vasculaires intra-cérébrales...

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EXPLORATIONS DE L'ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS

Les examens complémentaires ne sauraient se substituer à la clinique qui, seule, permet d'en définir le rôle et d'en intégrer les résultats dans une perspective thérapeutique.

Ainsi, l'interrogatoire et l'examen clinique du patient suffisent pour porter le diagnostic positif d'artérite des membres infèrieurs (à de rares exceptions près).

Par contre, ils seront justifiés pour :
évaluer la sévérité de la maladie
préciser sa topographie
déceler des lésions éminemment chirurgicales.

1 - LES EXAMENS ULTRASONORES

1.1 - Le doppler continu
est l'outil de base pour l'étude du réseau artériel des membres infèrieurs : simple et maniable, il permet une étude fonctionnelle très complète.

En pratique :
Il fera appel à des enregistrements de repos et à des manoeuvres dynamiques.
Il sera toujours bilatéral et symétrique.

Axes artériels accessibles :
L'étage aorto-iliaque est systématiquement étudié (il est parfois d'accès difficile chez l'obèse).
L'étage fémoro-poplité est facilement explorable sur tout son trajet.
Les artères jambières sont toutes trois obtenues au niveau de la cheville (c'est l'enregistrement de référence), mais peuvent être suivies depuis la poplitée jusqu'aux malléoles.

Renseignements obtenus :
Au repos :
détection des zones de turbulences et d'accélération : c'est l'étude qualitative.
mesure de l'indice systolique à la cheville : c'est l'étude quantitative :

IPS =
pression systolique à la cheville
 
pression systolique humérale
(normale de 1 à 1,3)

A l'effort :
Le test de Strandness sur tapis roulant évalue la sévérité de l'atteinte sur le plan fonctionnel (mesure de l'IPS avant effort), à l'arrêt puis toutes les deux minutes pendant 2O minutes).

Plus couramment, 1O à 15 mouvements de flexion-extension sont exécutés avec enregistrement doppler à l'arrêt sur les zones suspectes de sténose.

1.2 - L'échographie duplex

 détecte les plaques d'athérome.

dépiste les anévrysmes aortiques ou périphériques (NB : fait le diagnostic d'anévrysme thrombosé, ce que ne fait pas l'artériographie)
visualise les thromboses et les occlusions.
met en évidence l'état des bifurcations et des zones anastomotiques des pontages.
découvre d'exceptionnelles fistules artério-veineuses et dissections artérielles.

1.3 - Indication

Dans l'artériopathie chronique des membres infèrieurs, les techniques ultrasonores :

précisent la topographie des lésions.
évaluent leur sévérité sur le plan fonctionnel.
dépistent des lésions éminemment chirurgicales (anévrysmes ou obstacles au niveau des bifurcations par exemple).
vérifient l'efficacité d'un traitement médical ou évaluent les conséquences d'un geste chirurgical ou endovasculaire et ses éventuelles complications (faux anévrysmes, fistules, resténoses, thromboses d'un pontage, etc...)

Dans l'ischémie aigüe :

elles précisent le siège de l'obstacle, guidant le choix de la technique chirurgicale.
elles évaluent le terrain artériel par l'examen comparatif de l'autre membre, pouvant ainsi suggérer le mécanisme : embolie sur artère saine ou thrombose in situ sur artériopathie athéromateuse.

En pathologie traumatique :

Elles permettent de s'assurer de la perméabilité en aval d'une lésion susceptible d'entrainer une plaie ou une compression vasculaire.

2 - LA MESURE TRANSCUTANEE DE LA PRESSION PARTIELLE DE L'OXYGENE (TCPO²)
Cette exploration permet l’évaluation du retentissement micro-circulatoire de l’artériopathie.

2.1 - Principe
Une électrode polarographique mesure la quantité d'oxygène présente dans le volume d'air compris entre le capteur et le sang jusqu'aux tissus. La peau est placé en vaso-dilatation par chauffage de la chambre de mesure à 44°.

2.2 - Résultats

Valeurs normales de TCPO² = 6O mm Hg.
En pathologie, son intérêt est d'évaluer le degré d'ischémie lorsque les paramètres hémodynamqiues sont effondrés (IPS).

C'est le cas de l'artérite stade III et IV : si la TCPO² est inférieure à 1O mm Hg, 85 % des cas nécessitent une amputation.

Si elle est supérieure à 4O mm Hg, seulement 5% des cas relèveront de ce geste.

3 - ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE
C'est l'exploration morphologique de référence
Elle demeure un examen essentiel chez l’artéritique parvenu au stade chirurgical.

3.1 - Modalités
La méthode de Seldinger est la plus fréquemment utilisée par voie fémorale, plus rarement par voie humérale (en cas d'axes fémoraux oblitérés ou anévrysmaux).

L'angiographie numérisée par voie veineuse a des indications limitées : en effet, elle ne permet pas d'opacifier la totalité du réseau artériel des membres infèrieurs (champ restreint, nécessité d'un grand nombre d'injections et d'importantes quantités de produits de contraste). Cet examen n'est donc indiqué que lorsqu'une étude localisée des artères d'un assez fort calibre est souhaité : c'est le cas des angiographies de contrôle après chirurgie ou radiologie interventionnelle.

3.2 - Indication
C'est un examen pré-opératoire, réservé aux patients avec une ischémie sévère.
Son but est de dresser une cartographie précise des lésions, ce qui est un élément indispensable au choix du traitement.
Elle est indiquée chez le claudicant :
-Soit d’emblée si le doppler a décelé une lésion haute.
-Soit après inefficacité du traitement médical en cas de lésions sous inguinales très symptômatiques.
Elle sera systématique en cas d’ischémie de repos.
Elle est parfois réalisée dans un but étiologique, lorsque l'histoire de la maladie n'évoque pas un athérome classique : recherche d'une lésion emboligène ou maladie de Bürger par exemple.

4 - ARM ET SCANNER HELICOÏDAL
Jusqu’alors ces deux techniques étaient essentiellement utilisées pour l'exploration de l'aorte : anévrysmes ou dissections, mais les progrès récents laissent espérer une utilisation plus large étendue aux vaisseaux distaux.

Elles ont l'avantage de visualiser l'ensemble de l’artère : sa paroi et son contenu alors que l'angiographie conventionnelle ne montre que le chenal circulant.

CONCLUSION
Les ultrasons sont largement utilisés chez l'artéritique : pour l'évaluation de sa maladie et sa surveillance.

L'angiographie est réservée au bilan pré-opératoire. ARM et scanner hélicoïdal, malgré les améliorations récentes, sont en cours d’évaluation dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

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EXPLORATIONS DES TRONCS ARTERIELS SUPRA-AORTIQUES
La grande fréquence et la gravité des accidents vasculaires cérébraux ischémiques justifient la détection des sténoses carotidiennes, qui sont en cause dans un grand nombre de cas.

1 - LES TECHNIQUES ULTRASONORES
Elles ont transformé leur diagnostic, leur surveillance et leur prise en charge.

1.1 - Les vaisseaux explorés

Dans leur trajet extra-crânien : les carotides primitives, leurs bifurcations en carotide interne et externe, les vertébrales de leur origine à leur entrée dans la boîte crânienne, les subclavières.

Les vaisseaux accessibles en intra-crânien : le siphon carotidien, la cérébrale moyenne, antérieure et postérieure, et le tronc basilaire.

1.2 - Les techniques

Le doppler continu reste la technique la mieux adaptée à l'étude fonctionnelle de la circulation carotidienne :
il permet de diagnostiquer les sténoses serrées et les occlusions.
il a des limites : il ne détecte pas les sténoses infèrieures à 6O %, il manque de reproductibilité : c'est une auscultation ultrasonore, son interprétation est donc subjective, d'où l'intérêt de :

L'analyse spectrale qui apporte une évaluation semi-quantitative, surtout des sténoses peu ou modérément serrées qui sont mal étudiées par le continu.

L'échodoppler couleur et le doppler énergie

Le couplage échodoppler permet une analyse morphologique et hémodynamique simultanée, ce qui permet :
d'identifier correctement les vaisseaux (par exemple carotide interne et externe)
de détecter et analyser la morphologie des plaques : intérêt du doppler énergie.
de faciliter le diagnostic de thrombose artérielle.
d'identifier plus aisément une vertébrale hypoplasique, une plicature carotidienne ou encore une dissection.

Le doppler transcrânien :
Il permet l'exploration directe du segment proximal des artères intra-crâniennes grâce à des "fenêtres ultrasonores" au niveau du crâne (écaille temporale, orbite, voie sous-occipitale).

Intérêt : il renseigne sur le retentissement intra-crânien des sténoses carotidiennes ou vertébrales, la valeur du polygone de Willis, d'éventuelles sténoses intra-crâniennes.

1.3 - Les indications
Comme pour tout examen complémentaire, l'examen ultrasonore des axes carotidiens ne doit être prescrit que lorsque ses résultats peuvent apporter un bénéfice au patient, c'est-à-dire, lorsque la conduite thérapeutique peut s'en trouver modifiée.

Indications essentielles :
l'AIT ou l'AVC constitué non invalidant, dont la cause la plus fréquente est la sténose athéromateuse de la bifurcation carotidienne (beaucoup plus rarement une dissection est en cause).
le souffle cervical.
le bilan du malade polyartériel.
la suspicion de vol sub-clavier.
une anisotension.
la surveillance après chirurgie carotidienne (détection des resténoses).
les troubles visuels : amaurose transitoire, thrombose de l'artère (ou de la veine) centrale de la rétine.

Les indications rares :
les artérites inflammatoires de type Horton ou Takayashu.
malformations vasculaires diverses.

Les "non-indications" :
Vertiges isolés sans autre symptôme neurologique
Migraines

2. L'ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE
Examen invasif, qui ne sera demandé que dans le cadre du bilan pré-opératoire.

2.1 - Techniques et modalités

L'angiographie numérisée par voie artérielle est la méthode de choix pour l'exploration d'une sténose carotidienne ou vertébrale.

Méthodes :

  • La crossographie : réalisée par voie fémorale ; l'injection est faite dans l'aorte ascendante, opacifiant simultanément tous les troncs supra-aortiques.
  • Le cathétérisme sélectif des pédicules cérébraux par voie fémorale ; cette technique donne des images d'excellente qualité mais n'est pas dénuée de risques (projection embolique).

2.2 - Indications

Dans la maladie athéromateuse :

  • devant une sténose carotidienne lorsque l'indication opératoire est posée, pour préciser les lésions découvertes à l'échodoppler et rechercher des lésions associées (siphon carotidien, cérébrale moyenne) ; le système vertébro-basilaire est systématiquement vérifié (l'atteinte est multi-pédiculaire dans 75 % des cas).
  • dans les sténoses sub-clavières symptomatiques (vols sous-claviers ou micro-embols distaux) qui peuvent bénéficier de geste d'angioplastie endoluminale.

Dans les malformations vasculaires cérébrales :
anévrysmes, malformations artério-veineuses qui, dans certaines conditions, sont accessibles à des interventions d'embolisation.

3 - ARM ET SCANNER HELICOÏDAL
Pour l'instant, ils ne remplacent pas l'angiographie conventionnelle. Ils peuvent apporter certaines précisions sur les plaques (ulcérations, calcifications, hémorragie, etc...).

L'ARM est imparfaite dans l'évaluation du degré de sténose en raison des turbulences, le scanner spiralé est limité par les calcifications.

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EXPLORATIONS VASCULAIRES DANS LES THROMBOSES VEINEUSES DES MEMBRES INFERIEURS
Le diagnostic de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est difficile et l'examen clinique seul conduit à l'erreur une fois sur deux ; or, il a des conséquences non négligeables.

En effet, la méconnaissance d'une phlébite récente peut conduire à l'embolie pulmonaire ; à l'inverse, l'instauration d'un traitement anticoagulant exige une certitude diagnostique.

Actuellement, l'examen de première intention est l'échodoppler veineux.

1 - L'ECHODOPPLER COULEUR

1.1 Technique
L'examen fait appel au mode duplex-couleur et surtout énergie (qui facilite le repérage des petites veines à flux lent) :
une veine normale est vide d'écho et sa paroi est fine est souple : elle se laisse déprimer jusqu'à s'effacer compléter sous la pression de la sonde ; la levée de la compression s'accompagne de la réapparition d'un flux matérialisé par le signal couleur ou énergie,
le signal doppler d'une veine normale donne un son grave, de tonalité douce, nettement influencé par les mouvements respiratoires.

1.2 - Résultats

signes directs :
visualisation du thrombus qui est plus ou moins échogène selon son ancienneté et dont la tête est moulée par le codage couleur ou énergie
absence de signal sonore au doppler pulsé, spontanément ou après compression musculaire.

signes indirects :
L'incompressibilité de la veine traduit sa thrombose : c'est un signe de grande valeur.
Veine dilatée.
Apparition d'une collatéralité bien décelée par le doppler couleur : flux spontané dans la saphène interne ou externe assurant la vicariance du segment occlus.

1.3 - Intérêt et limites

Intérêt :
Méthode non invasive, indolore, réalisable au lit du patient, peu coûteuse.
Dans des mains entraînées, avec une méthodologie rigoureuse, sa spécificité atteint 99 % et sa sensibilité 96 % (versus phlébographie).
Elle permet, en outre, le diagnostic topographique de la thrombose et sa datation approximative.
Enfin, elle redresse un diagnostic erroné : kyste poplité, hématome musculaire par exemple.

Limites :

  • La qualité du résultat dépend de l'expérience de l'opérateur et de la rigueur technique de l'examen ; en effet, il existe de multiples variantes anatomiques du réseau veineux : si l'axe iliaque est presque toujours unique, l'on rencontre plus souvent un dédoublement de l'axe poplité et fémoral, et surtout des veines surales qui sont parfois multiples. Le risque de voir un ou plusieurs troncs veineux échapper à l'examen doppler augmente donc en périphérie.
  • Dûes au patient : les vaisseaux profonds (veine cave infèrieur et vaisseaux iliaques) sont parfois difficiles d'accès en cas d'obésité.

2 - METHODE PLETHYSMOGRAPHIQUE

2.1 - Principe
Elle mesure les variations de volume du sang contenu dans un membre sous l'effet d'une compression veineuse (rhéopléthysmographie ou pléthysmographie par impédance et pléthysmographie à jauge de mercure).

2.2 - Intérêts et limites
Méthode indolore, réalisable au lit du patient, peu coûteuse, qui décèle essentiellement des thromboses des veines collectrices (poplitée et fémoro-iliaque), obstructives et sans circulation collatérale.

Par conséquent, les thromboses surales, les thromboses non occlusives ou celles avec une bonne circulation collatérale lui échappent.

Elle ne permet pas de localiser le siège de l'oblitération et ne fait pas la distinction entre thrombose et compression.

Cette technique n'est plus utilisée depuis le développement de l'échodoppler couleur.

3 - LES TECHNIQUES ISOTOPIQUES
Elles sont également abandonnées en raison du risque de transmission virale que l'emploi du fibrinogène marqué fait courir au patient. De plus, cette méthode était source de nombreux faux positifs.

4 - LE SCANNER HELICOÏDAL
Il a une efficacité réelle et reproductible dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire essentiellement ; il peut être utilisé pour l'exploration des gros troncs veineux : par exemple : bilan d'un syndrôme cave supérieur, mais il ne peut répondre à la question de la thrombose veineuse des membres infèrieurs.

5 - LA PHLEBOGRAPHIE
Elle reste la méthode de référence.

5.1 - Technique

réalisée de façon bilatérale par injection de produit de contraste dans une veine du dos du pied.

les veines iliaques et la veine cave infèrieure seront opacifiées par une manoeuvre de Valsalva ou une compression manuelle des veines fémorales en fin d'examen (cela permet la constitution d'un embol opaque qui sera libèré au moment de la levée de la compression, en même temps que l'on surélève les membres infèrieurs à 45°).

Rarement, il faut avoir recours à une ponction de la veine fémorale.

5.2 - Résultats

Plusieurs images sont obtenues :

la lacune : le caillot apparaît en clair, moulé dans la lumière de la veine par le produit de contraste ; c'est l'image la plus fréquente (6O à 7O % des cas).

l'arrêt en cupule, concave vers le haut (1O % des cas).

l'absence de troncs veineux : image beaucoup moins caractéristique, surtout au niveau de la jambe où le nombre de troncs peut varier d'un malade à l'autre.

5.3 - Avantages et inconvénients

Avantages :
elle détecte certaines thrombose isolées ou suspendues qui échappent aux ultrasons ; elle détermine avec précision la limite supérieure de l'oblitération (notamment dans les thromboses ilio-caves).

Inconvénients :

  • Toutes les veines ne sont pas toujours opacifiées, les veines pelviennes ne le sont pratiquement jamais, la visualisation de la veine cave infèrieure n'est pas toujours parfaite et nécessite alors une nouvelle injection au niveau de la veine fémorale commune.
  • Il est souvent nécessaire de réaliser plusieurs injections pour opacifier parfaitement les veines jambières en faisant varier les incidences (l'absence isolée d'une veine sur la phlébographie n'est donc pas synonyme de thrombose).

Incidents et accidents :

  • Choc à l'iode.
  • Examen parfois douloureux car la ponction des veines du dos du pied peut être difficile, d'autant plus qu'il existe un oedème.
  • Les complications loco-régionales sont exceptionnelles depuis l'utilisation des produits de contraste de dernière génération (nécrose cutanée, thrombose d'une veine superficielle ou profonde).
  • Il en est de même des migrations emboliques lors de la mobilisation des malades pendant l'examen.
  • Elle est évidement contre-indiquée pendant la grossesse.

5.4 - Les indications
On ne la pratique que si l'échodoppler n'est pas réalisable ou si ses résultats sont douteux.

Si l'écho n'a pu préciser la limite supérieure de la thrombose.

A chaque fois qu'une indication d'interruption partielle de la veine cave infèrieure a été posée.

Elle reste la méthode de référence de toutes les grandes études.


CONCLUSION
Le diagnostic positif (et différentiel) de la thrombose veineuse des membres infèrieurs est confié à priori à l'échodoppler couleur, ses limites tenant essentiellement à la compétence de l'opérateur.


LES POINTS FORTS A RETENIR CONCERNANT :

I. L'ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DES MEMBRES INFERIEURS :

A.     Le diagnostic positif de l'AOMI est clinique :
· Interrogatoire
· Examen (inspection des téguments, palpation des pouls, auscultation des trajets artériels, mesure de l'IPS).


B.     Les examens complémentaires ont pour but :
· D'évaluer la sévérité de la maladie
· De préciser la localisation des lésions et leur retentissement
· De déceler des atteintes éminemment chirurgicales
· (exceptionnellement de confirmer le diagnostic d'AOMI).


C.     Leur place est dictée par le stade de la maladie , ils comportent chez le claudicant* :
· Un échodoppler, qui précisera les lésions et servira de référence pour le suivi.
· Si la quantification est imparfaite (ou le diagnostic incertain), on portera l'indication d'une épreuve de marche sur tapis roulant.
· L'artériographie conventionnelle est indiquée en cas de gêne fonctionnelle importante, de lésions proximales, d'ischémie permanente ;elle sera alors associée à l'évaluation du retentissement microcirculatoire par une mesure de la TCPO2. Elle permettra d'orienter le traitement.
· L'angiographie par résonance magnétique nucléaire, voir l'angioscanner, devraient à court terme, se substituer à l'angiographie classique.
(* NB : a priori inutiles chez le sujet asymptomatique.)


II. EXPLORATIONS DES TRONCS ARTERIELS SUPRA AORTIQUES :

A.     Elles sont indiquées dans deux circonstances principales :
· Bilan d'un accident vasculaire cérébral ou d'un accident ischémique transitoire (attention, cet examen doit être systématique car plusieurs causes potentielles peuvent se voir chez le même patient : 10 à 15% des malades en fibrillation atriale ont une sténose de la carotide interne).
· Découverte d'un souffle cervical ou bilan systématique de dépistage chez l'artéritique ou le coronarien.


B.     On demandera :
· Un échodoppler couleur qui permettra :
 - d'identifier la plaque d'athérôme et d'en préciser, si possible le caractère emboligène.
 - de diagnostiquer une sténose carotidienne et de la quantifier en complétant par
 - un doppler transcrânien qui, outre l'évaluation du retentissement de la lésion cervicale,  pourra  déceler une occlusion ou des sténoses intracrâniennes.
 - de suspecter une dissection des artères cervicales ; la visualisation de l'hématome pariétal  étant difficile car souvent haut situé.
· L'artériographie reste la méthode de référence de quantification réservée aux sténoses serrées en échodoppler (>70%).Non dénuée de risque elle sera effectuée dans le cadre du  bilan préopératoire.
· Les méthodes d'angiographie non invasives ne remplacent pas encore, en leur état actuel, l'angiographie conventionnelle , bien que l'ARM permette d'objectiver le vaisseau occlus dans  sa portion intracrânienne et étudie bien les parties extracrâniennes des carotides et les  vaisseaux du système vertébrobasilaire. Cependant, sa disponibilité réduite en restreint son  intérêt.


III. EXPLORATIONS VASCULAIRES DANS LES THROMBOSES VEINEUSES DES MEMBRES INFERIEURS.

A.      Le diagnostic clinique d'une phlébite des MI est pris en défaut une fois sur deux :  l'exploration complémentaire est donc indispensable, en raison du risque potentiellement vital de l'embolie pulmonaire, mais aussi de celui inhérent au traitement anticoagulant, ce qui exige une certitude diagnostique.


B.      L'exploration de première intention est l'échodopplercouleur -énergie :
· Il confirme la suspicion clinique, localise la thrombose et son extension et permet, éventuellement, de porter un diagnostic différentiel.
· Ses limites tiennent surtout à son caractère opérateur dépendant; cependant, dans des mains expertes, sa spécificité et sa sensibilité sont très bonnes.

(C. La phlébographie n'est plus qu'exceptionnellement utilisée.)

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