Athérome : anatomie pathologique, épidémiologie et facteurs de risque, prévention.

INTRODUCTION

L'athérome est défini par l'Organisation Mondiale de la Santé comme une "association de remaniement de l'intima des artères de gros et moyen calibre consistant en une accumulation focale de lipides, glucides complexes, de sang et de dépôts calcaire, avec remaniements de la média". (Les termes "athérome" et "athérosclérose" sont synonymes).
Le développement de l'athérome se fait de façon chronique, débute dès l'enfance et progresse de façon silencieuse (plaque athéromateuse stable). Il est marqué par des poussées évolutives (plaque athéromateuse compliquée) qui correspondent aux tableaux cliniques des maladies cardiovasculaires (syndromes coronariens aigus, ischémie aiguë des membres inférieurs ou accident vasculaire cérébral) et qui font toute la gravité de cette affection.
Par ces poussées évolutives, l'athérome représente la principale cause de morbidité et de mortalité des pays industrialisés.
Le mécanisme de développement de l'athérosclérose et de ses complications reste incomplètement connu, mais les études de population ont permis de mettre en évidence des facteurs de risque dont la prise en charge permet de réduire l'incidence de la maladie.

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ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1 - Structure normale de l'artère :

1.1 - L'intima est faite de cellules endothéliales reposant sur une zone sous-endothéliale pauvre en cellules, de structure lâche.

1.2 - La média est la tunique moyenne, la plus épaisse. Elle est limitée de part et d'autre par les membranes limitantes élastiques interne et externe, elle est composée de cellules musculaires lisses et d'un réseau de collagène, élastine, et de mucopolysaccharides. Suivant la prédominance de fibres élastiques ou de cellules musculaires on distingue les artères élastiques, gros vaisseaux proximaux, opposées aux artères musculaires, les petites artères périphériques particulièrement douées de vasomotricité.

1.3 - L'adventice est la tunique externe formée de tissu conjonctif peu organisé.

2 - Fonctions de la paroi artérielle.

La paroi artérielle n'est pas qu'un simple conduit, mais possède des propriétés de synthèse, des propriétés mécaniques et comporte des récepteurs à des substances chimiques.

2.1 - Les fonctions de l'endothélium

2.1.1 - Les cellules endothéliales ont des fonctions de transport actif et passif de nombre de constituants sanguins parmi lesquels les lipoprotéines.

2.1.2 - Les cellules endothéliales peuvent élaborer des produits ayant une action sur les éléments figurés du sang et sur la paroi vasculaire elle-même, en particulier sur la média.
prostacycline qui inhibe les fonctions plaquettaires et qui est vasodilatatrice,
activateur tissulaire du plasminogène,
substances vasodilatatrices agissant sur les fibres musculaires lisses de la média (EDRF, prostacycline (PGI2)),
substances vasoconstrictrices : endothéline,
L'endothélium constitue ainsi la plus volumineuse glande paracrine de l'organisme .

2.1.3 - L'endothélium est sensible à des stimulis :
par l'intermédiaire de récepteurs membranaires (muscariniques, alpha 2 adrénergiques, vasopressine, sérotonine....),
messagers physiques : l'augmentation du flux (étirement) entraîne une vasodilatation,
médiateurs locaux : vasodilatation régulée par la thrombine, l'ADP, la sérotonine, les catécholamines, le PAF,
conditions métaboliques : l'anoxie potentialise la vasoconstriction.

2.2 - Les fonctions des cellules musculaires lisses.

2.2.1 - Les cellules musculaires lisses ont une fonction contractile qui assure la vasomotricité et le tonus artériel. La vasomotricité est régulée par les messagers agissant sur l'endothélium qui transmet l'ordre aux cellules musculaires lisses par l'intermédiaire d'un second messager.

2.2.2 - En outre, les cellules musculaires lisses assurent des fonctions métaboliques en particulier la sécrétion de matrice extra-cellulaire de la média et le catabolisme des lipoprotéines LDL.

3 - Le vieillissement artériel

Physiologiquement, au cours du vieillissement, la paroi artérielle s'épaissit, les fonctions endothéliales et les cellules musculaires lisses se modifient avec pour conséquence une augmentation de la rigidité artérielle, une perte de compliance et de vasomotricité .

3.1 - Altérations des fonctions endothéliales.

Avec l'âge, les cellules endothéliales peuvent subir une destruction au moins focale qui diminue la fonction endothéliale : la perméabilité de l'intima au flux de constituants sanguins se trouve augmentée (lipoprotéines, cellules mononuclées).

3.2 - Les cellules musculaires lisses perdent leur phénotype contractile et adoptent le phénotype sécrétoire ce qui conduit à la synthèse de collagène et à la fibrose progressive de la paroi artérielle.

4 - Les différentes lésions d'athérome.

Les lésions d'athérome évoluent selon plusieurs stades : la strie lipidique est une phase précoce et réversible, la plaque athéromateuse simple puis la plaque compliquée qui explique l'expression clinique de la maladie.

4.1 - La strie lipidique. C'est le premier stade de l'athérome. Les stries lipidiques apparaissent très tôt dans la vie (dès l'enfance). C'est une structure réversible mais qui peut évoluer vers la plaque d'athérome. La strie lipidique est constituée de l'accumulation, dans l'intima, de cellules spumeuses. La cellule spumeuse est un macrophage ou une cellule musculaire lisse ayant migré dans l'intima et chargée d'esters de cholestérol (LDL oxydées) . L'accumulation de cellules spumeuses réalise la strie lipidique, visible au niveau de l'endothélium comme une protrusion linéaire de l'endothélium, de couleur jaune . Elles sont plus fréquemment retrouvées au niveau des bifurcations artérielles.

4.2 - La plaque athéromateuse simple

4.2.1 - La plaque athéromateuse simple est un nodule fibrino-lipidique situé dans l'intima. C'est une évolution de la strie lipidique . Elle est constituée de deux parties : le centre lipidique (aussi appelé core lipidique) et la chape fibreuse, riche en fibres collagène, cellules musculaires lisses et matrice extracellulaire . La chape fibreuse sépare le core lipidique du reste de l'intima. Le core lipidique contient des lipides, des macrophages, des lymphocytes T et des cellules musculaires lisses. Les cellules spumeuses sont localisées dans la couche profonde de la chape fibreuse et dans le core lipidique . La chape fibreuse est formée de cellules musculaires lisses, de matrice extracellulaire et de fibres de collagène. La média de l'artère est normale à ce stade, mais il existe une destruction de la membrane élastique interne.

4.2.2 - Remodelage artériel : le volume de la plaque athéromateuse peut parfois être très important. Lors de l'augmentation du volume de la plaque, il se produit le plus souvent un " remodelage " de l'artère qui correspond à une augmentation du diamètre de l'artère, permettant de préserver son calibre. C'est un mécanisme d'adaptation de l'artère qui retarde la survenue des sténoses.

4.2.3 - La plaque d'athérome entraîne progressivement une réduction du calibre de la lumière artérielle, malgré le phénomène de remodelage. Cette obstruction à l'écoulement du sang peut être la cause de symptômes comme l'angor d'effort ou la claudication intermittente des membres inférieurs.

4.3 - La plaque compliquée.

La transformation d'une plaque simple en plaque compliquée est le résultat de phénomènes inflammatoires locaux responsables, par l'intermédiaire d'une thrombose, des manifestations cliniques aiguës de l'athérome. On distingue trois types de complications :

4.3.1 - Ulcération de la plaque : correspond à l'érosion du tissu endothélial au niveau de la plaque et entraîne l'adhésion plaquettaire et l'initiation d'une thrombose pariétale. Cette thrombose peut être complète ou non. L'évolution se fait vers l'incorporation du thrombus dans la paroi du vaisseau, augmentant ainsi le volume de la plaque et son caractère sténosant.

4.3.2 - Rupture ou fissure de la plaque : principale cause de thrombose aiguë, la rupture de plaque est le résultat de phénomènes mécaniques (augmentation de la tension lors de l'augmentation du volume de la plaque et amincissement de la chape fibreuse) et chimique (production de métallo protéases et enzymes protéolytiques). La rupture de plaque met des substances thrombogènes en contact avec le sang. Cette thrombose peut être complète ou non et peut être à l'origine d'emboles cruoriques dans l'aval du vaisseau.

4.3.3 - Hémorragie intra plaque : la plaque athéromateuse possède une vascularisation propre. Une hémorragie intra plaque est possible dans le core lipidique, entraînant ainsi une brutale augmentation du volume de la plaque, possiblement accompagnée d'occlusion de l'artère, de dissection ou d'emboles cruoriques et athéromateux.

5 - Distribution des lésions

5.1 - L'athérosclérose se développe particulièrement au niveau des zones de contrainte mécanique, c'est à dire les branches de division, les bifurcations, les courbures artérielles.
Elle se développe également particulièrement au niveau des artères soumises à contrainte mécanique externe, comme les artères coronaires épicardiques soumises aux mouvements de la systole ventriculaire.

5.2 - Localisation : Par ordre de fréquence décroissante, l'athérome se développe plus souvent au niveau
- de l'aorte abdominale,
- des artères coronaires,
- des artères des membres inférieurs,
- de l'aorte thoracique descendante,
- des artères cervicales à destinée encéphalique, carotide, sous-clavière et vertébrale.

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PHYSIOPATHOLOGIE

Parmi les possibles mécanismes physiopathologiques expliquant la formation de l'athérome et ses complications, on retient essentiellement le rôle du LDL-cholestérol, l'action possible d'agents infectieux et les phénomènes inflammatoires. La dysfonction de l'endothélium est la première étape, suivie de la formation d'une plaque simple qui peut se compliquer de phénomènes de thrombose sous l'influence de différents facteurs.

1 - Dysfonction de l'endothélium

1.1 - Les phénomènes initiaux de l'athérosclérose dépendent d'anomalies de l'endothélium. Celui-ci devient anormalement perméable aux éléments figurés du sang monocytes et macrophages. Physiologiquement, les LDL pénètrent dans la paroi artérielle, sont captés par les monocytes et macrophages résidant dans la paroi artérielle ainsi que par les cellules musculaires lisses et subissent un catabolisme au terme duquel ils sont dégradés et évacués en particulier par l'intermédiaire du HDL cholestérol.

1.2 - Les cellules endothéliales peuvent modifier les LDL lors de leur passage trans-endothélial et de produire des LDL oxydés. Les LDL oxydés sont cytotoxiques pour l'endothélium et de plus stimulent l'agrégation plaquettaire, d'où libération de substances vaso-actives (thromboxane A2), procoagulantes (facteur plaquettaire 4, ß-thromboglobuline), et de PDGF, facteur de croissance entraînant la multiplication des cellules musculaires lisses.

2 - Constitution des lésions athéromateuses

2.1 - Les LDL oxydés sont captés par les macrophages monocytes et cellules musculaires lisses par une voie métabolique dite " voie SCAVENGER " ne possédant pas de rétro-contrôle. Il s'ensuit une charge excessive en lipides des monocytes, macrophages et cellules musculaires lisses qui se transforment ainsi en cellules spumeuses, premier stade de la formation de la plaque.

2.2 - Les cellules musculaires lisses migrent de la média vers l'intima et se multiplient, perdent leur phénotype contractile pour acquérir des capacités sécrétoires. Elles sécrètent du collagène et la matrice extracellulaire et participent ainsi à la formation de la chape fibreuse de la plaque.

2.3 - Ces phénomènes dépendent de médiateurs chimiques tels que le PDGF (platelet derived grow factor), le b-FGF (basic fibroblast grow factor) ou l'interleukine 1. Ces médiateurs sont produits par les cellules endothéliales, les macrophages ou les cellules musculaires lisses. La plaque athéromateuse fibrino-lipidique évolue ainsi et devient une structure irréversible qui s'accroît progressivement.

3 - Complications de la plaque athéromateuse

Les plaques d'athéromes peuvent rester silencieuses plusieurs mois ou années ou se compliquer brutalement d'une thrombose qui révèle la maladie. L'évolution vers la complication (rupture, érosion, hémorragie) ne dépend pas seulement du volume de la plaque mais de trois facteurs : la taille du noyau lipidique de la laque, le degré d'inflammation locale (qui peut dégrader la chape fibreuse) et les modifications de la matrice extracellulaire.

4 - Théories physiopathologiques

4.1 - Plusieurs théories physiopathologiques ont été avancées : métabolique (rôle du LDL-cholestérol), infectieuse (agents infectieux comme le cytomégalovirus ou Chlamydia pneumoniae) et enfin, plus récemment, inflammatoire.

4.2 - La théorie inflammatoire est la plus satisfaisante et représente un canevas pathogénique unificateur des théories métaboliques et infectieuses. La première étape de ce processus inflammatoire est la dysfonction endothéliale dont les facteurs sont l'augmentation des LDL oxydées, le diabète, la présence de radicaux libres (induits par le tabagisme) ou des facteurs infectieux (infection par Chlamydia pneumoniae ou cytomégalovirus). Les conséquences de cette inflammation sont l'accumulation de lymphocytes T et macrophages dans la paroi artérielle, la formation de cellules spumeuses, des modifications de la perméabilité endothéliale et des modifications de l'adhésivité plaquettaire . A un stade plus avancé, les cellules spumeuses forment un core lipidique recouvert par la chape fibreuse, riche en cellules musculaires lisses . Le core lipidique se transforme en centre nécrotique, conséquence de l'accumulation de lipides, macrophages, de l'activité protéolytique et de l'apoptose (mort cellulaire programmée). Le centre nécrotique est susceptible de transformer la plaque simple en plaque instable . La rupture de la plaque est également un phénomène directement lié à l'état inflammatoire, réalisant un risque de thrombose, soit in situ (pouvant oblitérer l'artère comme dans l'infarctus transmural), soit non oblitérant mais responsable d'emboles plaquettaires dans l'aval du vaisseau avec foyers de micro infarctus .

5 - Eléments de la stabilité des plaques

La connaissance des éléments qui déterminent l'instabilité de la plaque (capacité de la plaque d'athérome à se compliquer ou non) a un énorme intérêt clinique. La stabilité de la plaque dépend de facteurs intrinsèques et extrinsèques.

5.1 - Facteurs intrinsèques :

La composition de la plaque est un élément déterminant ; le contenu en lipides, en macrophages, en cellules musculaires lisses et en collagène. La présence d'un core lipidique important diminue la résistance physique de la plaque. Inversement une chape fibreuse épaisse, formée de cellules musculaire et de collagène est un élément stabilisant.

5.2 - Facteurs extrinsèques :

L'inflammation à un rôle majeur dans la déstabilisation de la plaque. Elle influence le développement et les complications de la plaque par des effets sur la matrice extra cellulaire et par la mort cellulaire par apoptose (mort cellulaire " programmée "). La stimulation des protéoglycanes par l'inflammation favorise l'accumulation des lipides dans l'intima. Les cytokines pro-inflammatoires induisent la production de métallo protéases matricielles (MMP) qui sont capables de dégrader les constituants de la matrice. Donc, dans une plaque inflammatoire, existent une grande accumulation de lipides et une production de MMP capable de fragiliser la plaque et d'entraîner sa rupture. Enfin, les cytokines pro inflammatoires ont deux autres effets thrombogènes : la diminution de l'activité fibrinolytique des cellules endothéliales et l'induction de mort cellulaire par apoptose, responsable de la formation de l'activation facteur tissulaire.

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EPIDEMIOLOGIE DE L'ATHEROSCLEROSE

L'épidémiologie de l'athérosclérose doit être distinguée de celle de ses complications car elle reste très longtemps asymptomatique et de nombreuses lésions athéromateuses n'ont aucune traduction clinique.

1 - Epidémiologie des lésions anatomiques

Les stries lipidiques, premier stade de l'athérosclérose apparaissent dans l'enfance. Dès l'âge de 15 ans il existe des cellules spumeuses au niveau aortique et coronaire chez 50% des hommes, 8 à 10% ayant déjà constitué des lésions d'athérome. A 30 ans, 1/3 des hommes a des lésions d'athérome au niveau coronaire.

2 - Epidémiologie clinique

La maladie athéromateuse représente la première cause de mortalité des pays industrialisés : 500 000 morts aux USA en 1995, 40% de la mortalité en Europe.

2.1 - Coronaire. Des études de suivi de population ont permis de mesurer l'incidence de la maladie coronaire : étude parisienne = 9.7% de mortalité entre 40 et 60 ans ; étude MONICA : 274 décès pour 100 000 habitants entre 35 et 65 ans. L'incidence des maladies des artères coronaire est plus faible chez la femme avant la ménopause.

2.2 - Cérébral. Chaque année, 125 000 nouveaux cas d'accident vasculaire cérébral 'ischémique ou hémorragique). La mortalité par AVC est de 8% par an chez l'homme entre 40 et 69 ans.

2.3 - Membres inférieurs. La prévalence de l'atteinte des membres inférieurs est en baisse depuis 25 ans (résultat des campagnes de prévention ?).

3 - Facteurs de risque

L'existence de facteurs de risque conditionne l'apparition et le développement des lésions d'athérome ; enfin, d'importantes variations géographiques existent, notamment un gradient nord/sud au niveau de l'Europe .
Ces différences tiennent plus à des facteurs d'environnement qu'à des facteurs ethniques (régime alimentaire comportant un apport calorique excessif et des acides gras saturés dans les pays du nord, par opposition à un régime comportant davantage de graisses végétales insaturées dans les pays du sud).
En outre, le rôle protecteur d'une consommation modérée de vin rouge est fortement envisagé

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LES FACTEURS DE RISQUE

Les facteurs de risque de l'athérome ont été déterminés à partir de l'observation de populations, en recherchant les éléments prédictifs de la survenue de maladies liées à l'athérome. Les principales enquêtes ayant permis de déterminer les facteurs de risque de l'athérome sont " l'enquête prospective parisienne " (7434 policiers parisiens entre 43 et 53 ans, suivis sur 5 ans), l'étude Framingham (suivi de la population d'une ville américaine depuis 1948) et l'étude MONICA (étude en cours depuis 1985). On défini les facteurs de risques au terme d'une analyse statistique. Cette analyse permet aussi de définir l'importance relative des différents facteurs de risque (car tous n'ont pas la même importance) et à quel type de complication ils exposent (les facteurs de risque ont un impact variable sur la topographie de l'athérome : coronaire, cérébral ou membres inférieurs). On oppose les facteurs de risque " modifiables " aux " non modifiables ". Les facteurs de risque modifiables permettent des mesures de prévention en tentant de les supprimer ou de les atténuer.

1 - Facteurs non modifiables : sexe, âge, facteurs héréditaires.

1.1 - Terrain familial : Forte incidence d'angine de poitrine dans certaines fratries. Le rôle des facteurs génétiques est indissociable des facteurs d'environnement.

1.2 - Age et Sexe : l'athérome coronaire survient plus tardivement chez la femme que chez l'homme en moyenne 8 à 10 ans après la ménopause. La fréquence est égalisée dans les deux sexes à partir de 65 ans .

2 - Facteurs modifiables : ils ont l'intérêt d'être accessibles à une prévention primaire ou secondaire.

2.1 - Facteurs comportementaux

Suralimentation,
Obésité : le risque de surmortalité est parallèle à l'importance de la surcharge pondérale. L'obésité est également souvent associée à d'autres facteurs de risque comme l'HTA, diabète ou dyslipidémie.
Goutte et hyper-uricémie,
Sédentarité, risque d'infarctus est 1.9 fois plus élevé chez les sédentaires.
Stress émotionnels répétés (l'incidence la plus forte de maladie coronarienne en France est observée au sein du personnel roulant de la SNCF et du personnel naviguant d'Air France).

2.2 - Lipides plasmatiques

L'hypercholestérolémie est le principal facteur de risque de l'athérome.
Il existe une relation curvilinéaire entre le taux de cholestérol plasmatique et la morbidité-mortalité cardiovasculaire.

2.2.1 - Le cholestérol et ses fractions

- Un taux de cholestérol supérieur à 3 g multiplie par 3 le risque de la maladie cardiovasculaire. Pour 2.40 g le risque est multiplié par 2. Jusqu'à 2.20 g le risque est modéré. Un taux de cholestérol inférieur à 2 g/l n'augmenterait pas le risque cardiovasculaire par athérosclérose. Inversement, la réduction du taux de cholestérol au sein d'une population s'accompagne d'une diminution de risque cardiovasculaire.
- L'hypercholestérolémie est sous la dépendance de facteurs génétiques mais également sous la dépendance du régime alimentaire : un régime riche en graisses saturées augmente les chiffres de cholestérolémie.
- Le risque d'athérome est plus lié aux mécanismes de transport qu'au cholestérol lui-même : le cholestérol est transporté par trois types de lipoprotéines : HDL (High Density Lipoprotein), LDL (Low Density Lipoprotein) et VLDL (Veryl Low Density Lipoprotein) inégalement athérogènes. On considère que seules les lipoprotéines de basse densité LDL et VLDL ont un pouvoir athérogène lorsqu'elles sont présentes en excès.
- Par contre, les lipoprotéines de haute densité HDL ont un pouvoir protecteur vasculaire car cette fraction assure l'excrétion par la paroi artérielle des autres types de lipoprotéines. C'est donc plus le rapport cholestérol total/HDL que le chiffre absolu de cholestérol sérique qui doit être pris en compte pour l'estimation du risque athérogène. Cette notion permet d'expliquer certaines constations épidémiologiques : la consommation d'alcool stimule la synthèse de HDL cholestérol, par contre la consommation d'oestroprogestatifs la déprime (pilule). Enfin, le HDL est plus élevé chez la femme non ménopausée que chez l'homme du même âge, ce qui rendrait compte de la différence d'incidence de maladie artérielle dégénérative chez la femme avant la ménopause.
- L'hypertriglycéridémie est également une dyslipidémie considérée comme athérogène encore que son rôle demeure controversé dans la littérature.
- Enfin, le rôle réel de la lipoprotéine a (Lpa) demeure très discuté. Un taux élevé est associé à une fréquence accrue d'événements coronariens.

2.3 - Tabagisme

Facteur de risque bien établi. Le risque relatif de maladie coronaire augmente de 3.6 (homme) et 4.7 (femme) par le seul tabagisme. Le mode d'intoxication ne modifie pas le risque. L'arrêt de l'intoxication permet de retrouver un niveau de risque de " non fumeur " au bout de 2 ans. Le mécanisme d'action du tabac dans le déterminisme de l'athérome artériel est complexe. Il joue probablement par le biais d'une vasomotricité exagérée chez le fumeur.

2.4 - Hypertension artérielle

L'hypertension artérielle est un facteur de risque majeur. L'augmentation des chiffres de pression systolique comme diastolique sont à considérer. Des chiffres supérieurs à 180 mmHg de systolique ou 110 mmHg de diastolique justifient la mise en route d'un traitement anti hypertenseur. La décision d'un traitement dépend cependant de l'âge et du risque cardiovasculaire absolu (CF infra).

2.5 - Diabète

Un diabète avéré ou une anomalie du métabolisme glucidique est observé dans 30 % des angines de poitrine. On admet classiquement que le diabète multiplie le risque coronarien par 3.

2.6 - Autres (" nouveaux ") facteurs de risque.

2.6.1 - Homocystéinémie :

Il s'agit d'un facteur de risque déjà très anciennement connu et débattu mais dont le rôle n'a été formellement identifié que relativement récemment. Le taux d'homocystéine sérique est plus élevé chez les sujets porteurs d'artériopathie ou de coronaropathie que chez les sujets sains. Il est plus élevé chez les hommes que chez les femmes.

2.6.2 - Molécules de l'inflammation : protéine C réactive, fibrinogène, intercellular adhesion molecule 1(ICAM1).

2.6.3 - Molécules de la coagulation : plasminogen activator inhibitor (PAI-1) , facteur VII.

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PREVENTION

Les recommandations pour la prévention de l'athérome sont fondées sur l'observation de cohortes (comme la détermination des facteurs de risque) et sur le résultat d'études " d'intervention " qui ont démontré l'efficacité de ces recommandations sur la survie globale ou sur la survie sans événement (sans survenue d'infarctus, angor stable ou instable, accident vasculaire cérébral ou périphérique). On distingue la " prévention primaire " destinée à améliorer la survie (ou survie sans événement) de patients ayant des facteurs de risque et la " prévention secondaire " destinée aux, patients ayant déjà eu un accident vasculaire (infarctus, angor stable ou instable, artérite des membres inférieurs ou accident vasculaire cérébral).
L'objectif des mesures de prévention est, par le biais de la réduction des facteurs de risque, de réduire la progression de la maladie athéromateuse et d'en éviter les complications aiguës.

1 - Prévention secondaire

1.1 - Mode de vie

Les modifications du mode de vie visent à réduire les facteurs de risque comme le tabagisme, la surcharge pondérale, la sédentarité. Ces mesures ont également un impact favorable sur la tension artérielle, le diabète et les dyslipidémies.

1.1.1 - Tabac : L'arrêt du tabagisme permet, passé un délai de 2 à 3 ans de revenir au niveau de risque d'un non fumeur. Outre les conseils et soutient psychologique, des produits comme le patch de nicotine permettent une aide aux patients fortement dépendants du tabac.

1.1.2 - Alimentation : Le contrôle de l'alimentation a pour but de réduire une éventuelle surcharge pondérale, réduire les apports en sucres rapides et en cholestérol. Un autre but est d'orienter l'alimentation vers le régime de " type méditerranéen ". Ce régime alimentaire privilégie le poisson aux viandes, les légumes et fruits frais, l'huile d'olive. Au total, pour un patient coronarien, les objectifs diététiques sont :
réduction de 30% de la consommation de graisses. L'apport calorique d'origine lipidique ne doit pas excéder 1/3 de l'apport total.
Réduction de la consommation de graisses poly insaturées (substitution des graisses animales par des graisses végétales).
Augmentation de la consommation des fruits, céréales et légumes.
Réduction de l'apport calorique total quand une perte de poids est nécessaire.
Réduction de la quantité de sel et d'alcool chez les hypertendus.

1.1.3 - Exercice physique : les patients doivent être encouragés à pratiquer un exercice physique de type aérobique (marche à pied, bicyclette, natation) 20-30 minutes par jour 4-5 jours par semaine.

1.1.4 - Surcharge pondérale : les mesures diététiques et l'activité physique sont d'autant plus importantes qu'il existe une surcharge pondérale. Celle ci peut être évaluée par l'indice de masse corporelle indexée (surcharge >25kg/m², obésité si >30 kg/m²). La réduction du poids améliore les chiffres tensionnels, le contrôle de la glycémie et des lipides plasmatiques.

1.2 - Réduction des autres facteurs de risque

1.2.1 - HTA : le but en prévention secondaire est de maintenir les chiffres en dessous de 140/90 mmHg. Si ce but n'est atteint par les interventions sur le mode vie, il faut envisager un traitement médicamenteux. Dans le cas de patients coronariens, les bêta bloqueurs ou les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont les traitement de choix.

1.2.2 - Lipides plasmatiques : Les objectifs sont
Cholestérol total < 5.0 mmol/l (1.9 g/l).
LDL cholestérol < 3.0 mmol/l (1.15 g/l)
Les concentrations de HDL cholestérol et de triglycérides ne sont pas considérées comme un objectif thérapeutique. Néanmoins, un HDL cholestérol < 1.0 mmol/l (0.40g/l) et de triglycérides > 2.0 mmol/l (1.8g/l) sont associés à une augmentation de risque et peuvent donc justifier une intervention thérapeutique.
Les médicaments les plus adaptés pour la réduction du cholestérol et de LDL cholestérol sont les statines. Outre leur effet sur les valeurs biologiques, les statines ont des effets bénéfiques dit " effets pléiotropes " (non directement liés à la baisse des lipides plasmatique).

1.2.3 - Glycémie : Le bénéfice du contrôle glycémique sur le risque de récidive après une pathologie liée à l'athérosclérose n'est pas clairement démontré, comme l'est l'effet favorable sur la maladie vasculaire. Le but du contrôle glycémique dans le diabète de type I (insulino dépendant) est d'obtenir une glycémie à jeun entre 5.1 et 6.5 mmol//l (0.91-1.20 g/l), pic de glycémie post prandiale entre 7.6 et 9.0 mmol/l (1.36-1.60 g/l) et hémoglobine HbAic entre 6.2 et 7.5%. Il est essentiel d'éviter les épisodes d'hypoglycémie. Dans le diabète de type II, on peut atteindre des chiffres plus proches de la normale.

1.2.4 - Médicaments recommandés en prévention secondaire
En plus des mesures de mode de vie ou des médicaments pour lutter contre les facteurs de risque, un certain nombre de médicaments réduisent la mortalité et la morbidité.

Aspirine
Au moins 75 mg/j (entre 75 et 325 mg/j). Indispensable dans la prévention des complication thrombotiques de la plaque d'athérome.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
Démontrés efficaces, non seulement chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche ou les hypertendus. Cependant , les IE, en traitement systématique, ne font pas (encore) partie des recommandations officielles.

Statines
Les valeurs cibles sont plus basses en prévention secondaire qu'en prévention primaire mais les leur prescription dépend de la valeur du cholestérol total et du LDL (en fait, indispensable pour la quasi totalité des patients).

2 - Prévention primaire

Le but de la prévention primaire est d'éviter le développement et les complications de l'athérome chez des patients ayant des facteurs de risque, mais pas de maladie cardio vasculaire déclarée.
Cette prévention passe par l'estimation du risque cardiovasculaire et, en fonction de cette estimation, par des mesures d'intervention sur le mode de vie et par les médicaments. Un problème actuel est l'existence de différentes recommandations (américaine, européenne, française), basées sur des estimations différentes du risque et aboutissant à des conclusion (légèrement) différentes. Les mesures d'intervention sont comparables à celles de la prévention secondaire, mais avec des objectifs moins stricts.

2.1 - Estimation du risque cardiovasculaire

2.1.1 - RCVA (risque cardiovasculaire absolu) : définition et mode de calcul. Le risque lié à l'athérome risque cardio vasculaire absolu doit être évalué en tenant compte de l'ensemble des facteurs de risque et non en les considérant de façon indépendante. Le RCVA est déterminé en fonction de l'âge, sexe, diabète, tabagisme, chiffre de tension artérielle et de cholestérol total. Ainsi, seuls les principaux (ou plus anciennement connus) facteurs de risque sont considérés et on leur affecte un coefficient calculé statistiquement à partir de données épidémiologiques. La validation de cette prévision a secondairement été faite par comparaison avec les résultats d'études épidémiologiques (enquête prospective parisienne, Framingham heart study ou projet MONICA).
En pratique le calcul exact peut être fait à l'aide d'une calculette programmée ou sur des sites internet (www.rcva-bayer.com, www.chd-taskforce.com, www.monash.edu.au, www.besancon-cardio.com, etc).
Pour l'estimation du risque coronaire, des tableaux permettent de définir, en fonction du sexe, âge, tension artérielle, tabagisme, diabète, cholestérolémie, le pourcentage de risque d'événement (infarctus ou décès de cause cardio-vasculaire) dans les dix années (chez les personnes jeunes, on doit estimer le risque à l'âge de 60 ans). Ces tables ont l'avantage d'une grande simplicité et de permettre de prendre rapidement une décision de traitement dans le cadre d'une prévention primaire (figure 18 : à insérer).

2.2 - Mode de vie

Les mêmes conseils qu'en prévention secondaire doivent être donnés (tabagisme, alimentation, activité physique, réduction de la surcharge pondérale).

2.3 - HTA

Le niveau d'intervention médicamenteuse en cas d'HTA dépend de l'estimation globale du risque.
Les recommandations européennes utilisent les tables de risque coronarien . Quand le risque est de moins de 20%, des chiffres de pression systolique >165mmHg ou diastolique > 95mmHg justifient un traitement. Quand le RCVA est > 20% les valeurs limites pour traiter sont, respectivement, de 140mmHg et 90mmHg.
Les recommandations françaises (ANDEM/ANAES) considèrent le niveau de pression artérielle, l'âge et les cofacteurs de risque . Néanmoins, ces recommandations n'utilisent ni le RCVA ni les tableaux de risque coronaire.

2.4 - Hyperlipidémie

Là aussi, plusieurs recommandations existent, toutes tiennent compte du risque cardiovasculaire global.
Les recommandations européennes tiennent compte des tableaux de risque coronarien à 10 ans ; si le risque est > 20%, les limites d'intervention médicamenteuse (pour débuter un traitement par statines) sont de 3.0 mmol/l (1.15g/l) de LDL cholestérol .
Les recommandations françaises (ANDEM/ANAES) tiennent compte de l'existence d'un ou plusieurs autres facteurs de risque et du chiffre de cholestérol total .
Passé l'âge de 70 ans, l'intérêt d'une prévention primaire doit être reconsidéré au cas par cas.

2.5 - Glycémie

Les mêmes recommandations qu'en prévention secondaire sont applicables en prévention primaire

2.6 - Traitements médicamenteux

L'aspirine et les autres antiplaquettaires ne sont pas indiqués dans le prévention primaire, sauf cas particulier d'individus à haut risque. L'aspirine (75 mg/j) peut réduire le risque de maladie coronaire chez les hypertendus traités et mal contrôlés.

2.7 - Dépistage familial

Un bilan lipidique familial est recommandé en cas de suspicion d'hypercholestérolémie familial, ou autre forme de dyslipidémie.

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