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PrÉvention des Maladies Cardio-vasculaires


Professeur Jean-Pierre Bassand

Mis à jour le 23 juin 2008


Ce qu’il faut comprendre

1) Ce chapitre propose est un résumé des différentes mesures de prévention des maladies cardiovasculaires envisageant tous les aspects du problème. Des recommandations plus spécifiques sont développées dans les chapitres traitant spécifiquement de l’hypertension artérielle, du diabète ou des désordres lipidiques.

2) Les cardiopathies, quelle qu’en soit la nature, mais particulièrement les cardiopathies ischémiques, représentent la première cause de mortalité et de morbidité sur toute la planète. Cette tendance ira en s’aggravant au cours des décennies à venir.

3) Dans les pays occidentaux, le taux de maladies cardiovasculaires, particulièrement de cardiopathie ischémique, a diminué pour une tranche d’âge donnée, mais le taux continue à augmenter en valeur absolue, compte tenu du vieillissement de la population.

4) Les facteurs de risque de la maladie cardiovasculaire sont bien connus et facilement identifiables chez un individu donné ou au sein d’une population. La plupart des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire sont évitables car liés au mode de vie.

5) Une prévention effective et efficace des maladies cardiovasculaires, particulièrement ischémiques, permettrait de réduire l’incidence de ces maladies d’environ 80% au sein d’une population.

6) La prévention de la maladie cardiovasculaire passe obligatoirement par l’estimation du risque global d’un individu de développer une maladie cardiovasculaire ou de mourir de maladie cardiovasculaire à 10 ans. La prévention ne peut pas se concentrer sur un seul facteur de risque. Elle doit englober la prise en charge de tous les facteurs de risque.

7) La prévention au long cours des maladies cardiovasculaires particulièrement chez les sujets à risque élevé, nécessite la correction au long cours de tous les facteurs de risque. La multiplicité des facteurs de risque implique fréquemment une prise en charge multi-disciplinaire.

8) La modification du mode de vie, en particulier retour à l’exercice, perte de poids, régime alimentaire équilibré et interruption du tabagisme sont absolument essentiels et représentent une part importante de la prévention du risque à long terme.

9) Dans de nombreuses circonstances, et particulièrement chez les sujets à haut risque, un traitement médicamenteux sera nécessaire pour corriger l’hypertension artérielle, les désordres lipidiques, le diabète.

10) Parmi les facteurs de risque les plus importants figurent :
arrow Les désordres lipidiques, en particulier élévation du taux de cholestérol et du LDL cholestérol,
arrow Le diabète,
arrow L’hypertension artérielle,
arrow La sédentarité,
arrow L’excès de poids,
arrowLe stress,
arrow Le tabagisme.

11) Certains autres facteurs ont été plus récemment identifiés, particulièrement le syndrome métabolique dont les composants sont :
arrow L’obésité abdominale,
arrow L’hypertension artérielle,
arrow Le taux de HDL cholestérol bas,
arrow Le taux de triglycérides élevé,
arrow La résistance à l’insuline.

12) L’insuffisance rénale modérée à sévère constitue également un facteur de risque important de développer une maladie cardiovasculaire particulièrement cardiopathie ischémique.

13) Certains facteurs jouent de façon favorable sur le risque cardiovasculaire, en particulier exercice physique régulier, régime alimentaire comportant une part abondante de fruits et légumes, consommation régulière mais modérée d’alcool.


RÉsumÉ des Recommandations de la SociÉtÉ EuropÉenne de Cardiologie

1. Introduction
La prévention active des maladies cardio-vasculaires est justifiée pour les raisons suivantes:

  • Les maladies cardio-vasculaires, particulièrement la maladie athéroscléreuse sont la première cause de décès prématuré et d’invalidité permanente en Europe. Elles contribuent de façon considérable à l’augmentation des coûts de la santé.
  • La maladie athéroscléreuse se développe de façon insidieuse pendant de nombreuses années et est généralement très avancée au moment de la première manifestation clinique.
  • Les décès de maladie cardio-vasculaire surviennent fréquemment de façon soudaine, avant que toute ressource diagnostique ou thérapeutique ait pu être mise en œuvre.
  • La majeure partie du risque de maladie cardio-vasculaire, particulièrement athéroscléreuse, est liée au mode de vie et à des facteurs modifiables.
  • La réduction des facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire, particulièrement athéroscléreuse, permet de réduire la morbidité et la mortalité cardio-vasculaire, particulièrement chez les sujets à haut risque.

La prévention des maladies cardio-vasculaires représente donc un objectif majeur de santé publique dans notre pays et en Europe. On estime qu’environ 80% des maladies cardio-vasculaires pourraient être évitées si une prévention appropriée était appliquée au niveau de la population

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2. Nature du Problème

2.1. Aspects Epidémiologiques
Les maladies cardio-vasculaires, en particulier la maladie athéroscléreuse, sont la cause directe de plus de 4 millions de décès annuels en Europe, représentant 43% de tous les décès à tout âge chez les hommes, et 55% chez les femmes. Les maladies cardio-vasculaires sont aussi une cause majeure d’hospitalisation avec un taux annuel moyen de 2500 hospitalisations pour 100,000 habitants. En ce qui concerne la maladie coronaire, le chiffre est d’environ 700/100,000 habitants ; pour les accidents vasculaires cérébraux, de l’ordre de 375/100,000 habitants.

Le reste des hospitalisations est lié à une pathologie cardio-vasculaire autre qu’athéroscléreuse, ou à une séquelle de la maladie coronaire.

Le taux de maladie cardio-vasculaire et de décès par maladie cardio-vasculaire varie considérablement suivant l’âge, le sexe, les conditions socio-économiques, l’ethnicité et la géographie. Les taux de décès augmentent avec l’âge, sont plus élevés chez les sujets de sexe masculin et chez les sujets de statut socio-économique plus modeste. Ils sont plus élevés en Europe centrale et en Europe de l’Est et chez les immigrants originaires du sud-est asiatique. Enfin, il existe un gradient considérable ouest-est pour le taux de maladie cardio-vasculaire, cinq fois plus élevé dans les pays de l’Europe de l’Est par rapport à des pays comme la France et l’Espagne. Il existe également un gradient nord-sud, le taux de maladie cardio-vasculaire tendant à être plus élevé au nord qu’au sud.

Ces différences tiennent à plusieurs facteurs, en particulier la prévalence des facteurs de risque, mais également au statut socio-économique des populations considérées.

En France, il existe un gradient nord-sud considérable dans le taux de maladie cardio-vasculaire, la fréquence de la maladie artérielle coronaire étant plus élevée à Lille et à Strasbourg qu’à Toulouse, par exemple.

2.2. Maladie Coronaire
Le taux de maladie coronaire a considérablement diminué pratiquement dans toute l’Europe de l’ouest et l’Europe centrale au cours des 20 dernières années. Par contre, le taux a augmenté en Europe de l’Est, en particulier dans les pays de l’ex-Union Soviétique. Cette diminution est liée à une réduction des facteurs de risque et à l’amélioration des conditions socio-économiques en Europe de l’ouest.

Toutefois, il faut savoir que la survie après un premier accident coronarien implique que le sujet considéré est exposé pour le futur à une récidive de la maladie coronaire, à l’apparition de complications athéroscléreuses dans d’autres territoires que coronarien (cérébral ou artères périphériques), et au développement de séquelles de la maladie coronaire, en particulier insuffisance cardiaque ou au décès.

2.3. Insuffisance Cardiaque
C’est l’une des causes les plus fréquentes de décès d’origine cardio-vasculaire, surtout chez les sujets âgés. Elle est une complication de la maladie artérielle coronaire, mais également de l’hypertension artérielle et de toute autre cardiopathie dont l’aboutissement ultime est le développement de l’insuffisance cardiaque, comme les cardiomyopathies, par exemple.

2.4. Maladie Aortique, Anévrysmes et Dissections
L’anévrysme aortique est de nature athéroscléreuse et représente de la sorte une cause de décès accessible à la prévention, quelle que soit sa localisation, en particulier abdominale. La recherche systématique chez les sujets athéroscléreux d’anévrysme de l’aorte abdominale permet une réparation précoce et évite les complications. La dissection aortique peut être révélée par l’hypertension artérielle, mais son primo movens n’est pas de nature athéroscléreuse.

2.5. Maladie Artérielle Périphérique
La maladie artérielle périphérique est la traduction de l’athérosclérose développée au niveau des artères des membres inférieurs. L’artériopathie des membres inférieurs se développe exclusivement, ou quasi exclusivement chez l’homme. Elle est fréquemment associée à une maladie athéroscléreuse coronaire ou atteignant les artères cervicales à destinée encéphalique.

Les mesures de prévention sont identiques à celles de la maladie athéroscléreuse, quelle qu’en soit la localisation.

2.6. Accidents Vasculaires Cérébraux
Les accidents vasculaires cérébraux d’origine ischémique ou hémorragique augmentent de façon exponentielle avec l’âge, atteignant annuellement 25 pour 100,000 individus dans le groupe d’âge 35-44 ans, mais 1500/100,000 dans le groupe d’âge 75-84 ans. L’accident vasculaire cérébral est la troisième cause de décès dans la plupart des pays. Les hémorragies intra-craniennes représentent environ 15% de tous les accidents vasculaires cérébraux. Les accidents ischémiques peuvent être liés soit à une pathologie athéroscléreuse, soit à des embolies en provenance du cœur, ou de l’arche aortique. Elles sont souvent de cause non identifiée. Le déterminant principal des accidents cérébraux est l’hypertension artérielle, mais les autres facteurs de risque de la maladie athéroscléreuse jouent également un rôle.

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3. Priorités, Objectifs de Prévention, Estimation du Risque

3.1. Priorités

Priorités de prévention de maladie cardio-vasculaire en clinique

  1. Patient avec maladie athéroscléreuse avérée
  1. Patient asymptomatique à haut risque à cause de :
    1. Facteurs de risque multiples aboutissant à un risque de décès à 10 ans >5%
    2. Diabète de type II et de type I avec microalbuminurie
    3. Présence d’un facteur de risque unique associé à une altération de l’organe cible (par exemple, hypertension artérielle avec microalbuminurie)
  1. Fratrie de sujets avec maladie athéroscléreuse précoce (avant 50 ans chez l’homme, avant 60 ans chez la femme).

3.2. Objectifs de prévention de la maladie cardio-vasculaire

Objectifs de prévention de la maladie cardio-vasculaire

  1. Faire en sorte que les patients à bas risque cardio-vasculaire le restent avec des recommandations appropriées pour éviter le développement des facteurs de risque.
  1. Maintenir les caractéristiques suivantes au niveau idéal :
    1. Eviter le tabagisme
    2. Choix de nourriture saine
    3. Activité physique 30 minutes par jour
    4. Index de masse corporelle <25kg/m²
    5. Pression artérielle <140/90mmHg
    6. Cholestérol total <5mmol/L (<1,9g/L)
    7. LDL cholésterol <3mmol/L (<1,15g/L)
    8. Glycémie à jeun <6mmol/L (<1,10g/L)
  1. Contrôle plus rigoureux des facteurs de risque chez les sujets à haut risque particulièrement chez les sujets avec maladie athéroscléreuse documentée ou souffrant de diabète.
    1. Pression artérielle <130/80mmHg
    2. Cholestérol total <4,5mmol/L (<1,75g/L) et si possible, <4,0mmol/L (<1,55g/L)
    3. LDL cholestérol <2,5mmol/L (<1,0g/L) avec une option <1,9mmol/L (<0,70g/L)
    4. Glycémie à jeun <6mmol/L (<1,10g/L) et HbA1c <6,5%.
  1. Traitement pharmacologique à introduire chez les sujets à haut risque de façon à atteindre ces objectifs, particulièrement chez les sujets avec maladie athéroscléreuse documentée.

3.3. Estimation du Risque Cardio-vasculaire
Le risque cardio-vasculaire est la probabilité qu’un sujet a de développer une maladie athéroscléreuse, ou de décéder de maladie cardiaque à 10 ans.

De nombreux facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire existent. Il faut comprendre que le risque de développer la maladie cardio-vasculaire est d’autant plus élevé que le facteur de risque est plus prominent (par exemple, pour le taux de cholestérol, le risque s’élève avec le taux de cholestérol). Le risque cardio-vasculaire est d’autant plus élevé que les facteurs de risque sont plus nombreux.
Document multimédiaFigure 1  Document multimédiaFigure 2

Comment évaluer le risque?

  1. Les patients à haut risque sont faciles à identifier. Il s’agit des malades avec:
    1. Maladie athéroscléreuse documentée.
    2. Diabète de type II ou diabète de type I avec microalbuminurie
    3. Facteur de risque individuel très élevé avec atteinte d’organe cible.

Tous ces sujets sont à haut risque et vont nécessiter les interventions les plus agressives pour la réduction des facteurs de risque.

  1. Pour tous les autres sujets, il est nécessaire d’utiliser un score permettant de chiffrer le risque d’événement à 10 ans en fonction des variables qui l’influencent.

Il en existe plusieurs :

  • Le score de risque dérivé de l’étude Framingham
  • Le score de risque PROCAM, plus particulièrement adapté aux populations européennes. En effet, le score dérivé de Framingham s’applique plutôt aux populations américaines (Framingham est une petite ville du nord-est des Etats-Unis). Le score PROCAM est dérivé d’une population suivie en Allemagne.
Le calculateur de risque « SCORE » a été développé à partir de plusieurs populations européennes et est en principe adapté à chaque population européenne au niveau national.
Document multimédiaFigure 3

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4. Principes de Prise en Charge des Différents Facteurs de Risque

4.1. Facteurs de risque liés au comportement
La modification du comportement des malades souffrant de maladie cardio-vasculaire est une étape importante de la prise en charge. On sait que cela a un impact considérable sur le risque futur. Ceci étant, les changements de comportement durables sont très difficiles à obtenir et nécessitent souvent une prise en charge multi-disciplinaire.

            4.1.1. Tabagisme
            Les patients doivent être soustraits au tabagisme passif qui a un effet délétère prouvé sur la survenue et l’évolution de la maladie cardio-vasculaire. Pour les fumeurs, le sevrage tabagique est difficile à obtenir. Il nécessite une intervention pluridisciplinaire et peut nécessiter l’utilisation de médicaments aidant au sevrage, en particulier patchs de nicotine, varenicline (Champix®).

            Il faut savoir que le taux de récurrence du tabagisme après interruption est très élevé, de sorte que la surveillance doit être constante.

Conditions qui rendent difficile le changement de comportement des patients souffrant de maladie cardio-vasculaire

Etat socio-économique (faibles revenus, faible niveau éducatif ont un effet négatif sur la capacité des patients à réagir)

Isolation sociale

Stress en particulier stress au travail et dans la vie familiale rendent l’application des règles difficile

Labilité émotionnelle (dépression, anxiété, hostilité etc)

Défaut de prise en charge ou prise en charge incorrectement gérée


            4.1.2. Alimentation
            Il y a une relation forte entre la consommation de corps gras saturés, taux de cholestérol sanguin et la survenue de maladie cardio-vasculaire.

            Inversement, les acides gras oméga-3 ont un effet protecteur sur les patients qui souffrent de maladie cardio-vasculaire.

            La consommation de sel, particulièrement sous la forme de chlorure de sodium, a un impact négatif sur la survenue d’hypertension artérielle, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque et maladie coronaire.

            D’autres facteurs diététiques, en particulier la consommation régulière de fruits et légumes, corps gras mono- ou poly-insaturés, tels que l’huile d’olive, produits laitiers allégés en corps gras, ont été associés à une diminution du risque cardiovasculaire.

Les interventions sur la diététique doivent aussi faire partie d’un programme multidisciplinaire de prise en charge et sont inséparables de l’interruption du tabagisme.

Aliments recommandés chez les sujets porteurs d’une maladie cardio-vasculaire

La diversité de l’alimentation est essentielle

La consommation calorique doit être ajustée pour éviter le surpoids

La consommation de fruits et légumes, céréales, pain complet, poisson, viande non grasse et produits laitiers allégés en graisse doit être encouragée

Remplacer les corps gras saturés par des corps gras mono- ou polyinsaturés d’origine végétale ou marine.
Réduire la ration calorique en graisse à moins de 30% de la ration totale

La consommation de graisse saturée doit être un tiers de la consommation totale de corps gras.

Réduire la consommation de sel chez les hypertendus.


            4.1.3. Surpoids et Obésité
            Il y a un lien clairement établi entre l’excès pondéral et la mortalité totale et cardio-vasculaire.

            L’obésité ou l’excès pondéral jouent par de multiples facteurs, en particulier anomalies du profil lipidique et du métabolisme glucidique.

Il y a plusieurs moyens de mesurer l’obésité. Le plus commun est le calcul de l’index de masse corporelle (IMC). Entre 25 et 30 kg/m², les sujets sont déclarés en surpoids. Au-delà de 30 kg/m², ils sont déclarés obèses. Il a été montré par contre que d’autres indices comme la circonférence abdominale ou le rapport tour de taille / tour de hanche ont un effet prédicteur supérieur à celui de l’IMC. Dans la pratique, il est recommandé de mesurer l’IMC et la circonférence abdominale (voir infra).

Surpoids et Obésité

L’augmentation du poids corporel est associée avec une augmentation de mortalité cardiovasculaire et totale en raison d’une augmentation de la pression artérielle, du taux de cholestérol total et LDL, une réduction du HDL cholestérol, et d’une augmentation de la fréquence de diabète de type II.

La réduction du poids corporel est recommandée pour les sujets obèses (IMC ≥30 kg/m²) et doit être considérée comme nécessaire chez les sujets en surpoids (IMC entre 25 et 30 kg/m²)

Les sujets avec une circonférence entre 94 cm et 102 cm (ou 80 cm à 88 cm pour les femmes) doivent être informés que leur taille ne doit pas augmenter.

Les hommes au-delà de 102 cm, et les femmes au-delà de 88 cm de tour de taille doivent être informés de la nécessité de perdre du poids.

La restriction de la ration calorique totale et l’exercice physique régulier sont indispensables pour la prise en charge du surpoids.

Il est probable que la réduction de l’obésité abdominale, et en particulier du contenu intra-abdominal en graisse a un effet favorable pour l’évolution (cf infra).


Des thérapeutiques médicamenteuses ont été développées pour corriger le surpoids.

  • L’orlistat (Xenical®) inhibe la lipase intestinale. Son efficacité est modérée.
  • La sibutramine augmente la sensation de satiété après prise d’aliment. Il s’agit d’un inhibiteur partiel de la noradrénaline et de la sérotonine.
  • Le rimonabant est un bloqueur du système endo-cannabinoïde capable d’induire une diminution soutenue du poids. Il a aussi une action périphérique considérable sur les récepteurs endo-cannabinoïdes, conduisant à une amélioration du profil lipidique, réduction du taux de triglycérides et réduction de la résistance à l’insuline et amélioration de la pression artérielle.

 

4.1.4. Activité Physique
L’activité physique quels qu’en soient le niveau et l’intensité, dans la mesure où elle est sous forme d’activité en endurance, améliore le risque cardiovasculaire. Idéalement, 30 minutes d’activité physique quotidiennement sont nécessaires sous forme de marche ou quelqu’autre activité que ce soit.

Activité Physique

Toute sorte d’activité physique, en endurance, doit être encouragée. Aucune occasion d’avoir de l’activité physique ne doit être perdue (utilisation des escaliers plutôt que de l’ascenseur par exemple).

Il est nécessaire de dégager du temps pour l’activité physique de loisir.

30 minutes d’activité physique quotidiennement, même modérée ou plus soutenue, représente la dose optimale.

Une activité physique soutenue permet une réduction de poids sans perte de masse musculaire.



4.1.5. Pression Artérielle

Il est démontré qu’il existe une relation linéaire entre le niveau de pression artérielle et le taux de maladie cardio-vasculaire, en particulier maladie coronaire et accidents vasculaires cérébraux. Il est également démontré que la réduction de la pression artérielle entraîne une réduction linéaire du taux de maladie coronaire et d’accidents vasculaires cérébraux.

La prise en charge de l’hypertension artérielle implique la définition du risque et la recherche des atteintes des organes cibles.

Toutes les informations sont données dans le chapitre « Hypertension artérielle » en ce qui concerne la définition du risque, les niveaux de pression artérielle désirables ainsi que les mesures thérapeutiques à entreprendre. (cf Chapitre HTA)

Définition et Classification des Niveaux de Tension Artérielle

Catégorie

Systolique

 

Diastolique

Optimale

<120

Et

<80

Normale

120-129

Et / Ou

80-84

Limite Normale

130-139

Et / Ou

85-89

Hypertension Classe I

140-159

Et / Ou

90-99

Hypertension Classe II

160-179

Et / Ou

100-109

Hypertension Classe III

≥180

Et / Ou

≥110

Hypertension systolique isolée

≥140

Et

<90


4.1.5.1. Stratification du risque et évaluation de l’atteinte d’organe cible

Le risque chez les sujets hypertendus dépend de la présence d’une maladie cardio-vasculaire identifiée, de la co-existence d’autres facteurs de risque cardio-vasculaires et de la présence d’une maladie cardio-vasculaire infra-clinique (souffle artériel par exemple) ou atteinte d’organe cible. La présence d’une maladie cardio-vasculaire ou d’une insuffisance rénale augmente de façon marquée le risque d’une mort cardiovasculaire ultérieure.

De la même façon, la présence d’autres facteurs de risque, tabagisme, diabète, dyslipidémie, augmente le risque.

4.1.5.2. Traitement
Le traitement de l’hypertension artérielle comprend les règles hygiéno-diététiques déjà indiquées, auxquelles il faut rajouter une restriction de la consommation d’alcool qui a un effet délétère sur les chiffres tensionnels.

Par ailleurs, le traitement implique l’utilisation de médicaments (cf chapitre hypertension artérielle). Tous les médicaments utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle ont démontré leur capacité à réduire les chiffres tensionnels. Les essais cliniques multiples et nombreux n’ont pas fait apparaître, sauf exception, de différence marquante sur la réduction des événements cardiovasculaires (décès, infarctus ou accidents vasculaires cérébraux) suivant les classes pharmacologiques utilisées.

La réalité est qu’il est rare de ramener les chiffres tensionnels au niveau désiré avec un seul médicament, en association avec les règles hygiéno-diététiques. Les associations contenant deux, trois voire quatre médicaments sont parfois nécessaire pour obtenir les chiffres tensionnels désirés.

Récemment, une controverse a fait apparaître que les bêta-bloqueurs dans l’hypertension artérielle auraient une moindre efficacité que les autres médicaments, raison pour laquelle on tend actuellement à les éviter.

Dans deux essais, il a été montré qu’une stratégie de traitement basée sur un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine pouvait conduire à une réduction significativement plus élevée des événements par rapport à un régime basé sur les bêta bloqueurs, pour une même réduction de pression artérielle. Le même type d’observation a été fait avec une association médicamenteuse basée sur inhibiteurs calciques et IEC par rapport au traitement de bêta bloquerus plus diurétiques.

4.1.5.3. Objectifs de traitement
Chez tous les sujets, l’objectif de traitement est d’obtenir une pression artérielle de 140/90 mmHg.

Chez les patients à haut risque, en particulier les diabétiques et les patients avec insuffisance rénale, la réduction tensionnelle doit être plus poussée avec des chiffres inférieurs à 130/80 mmHg. Le traitement est définitif.

Prise en Charge de l’Hypertension Artérielle

Risque SCORE*

Normale

Limite normale

HTA Classe I

HTA Classe II

HTA Classe III

Faible (<1%)

Mesures hygiéno-diététiques

Mesures hygiéno-diététiques

Mesures hygiéno-diététiques

Traitement médicamenteux si HTA persiste

Traitement médicamenteux

Modéré (1 à 4%)

Mesures hygiéno-diététiques

Mesures hygiéno-diététiques

+ considérer traitement médicamenteux

Traitement médicamenteux si HTA persiste

Traitement médicamenteux

Elevé (5 à 9%)

Mesures hygiéno-diététiques

+ considérer traitement médicamenteux

Traitement médicamenteux

Traitement médicamenteux

Traitement médicamenteux

Très élevé (≥10%)

Mesures hygiéno-diététiques

+ considérer traitement médicamenteux

Traitement médicamenteux

Traitement médicamenteux

Traitement médicamenteux

*Risque cardiovasculaire évalué par le calculateur de risque SCORE


4.1.6. Lipides Plasmatiques
Il existe une relation linéaire entre le risque cardiovasculaire et le taux de cholestérol total et de LDL cholestérol : plus le taux de cholestérol total et de LDL cholestérol est élevé, plus le risque est élevé. Une réduction de 10% du taux de cholestérol total entraîne une réduction de 25% du risque de maladie cardiovasculaire à 5 ans. Une réduction d’1 mmol/L (40 mg/dL) de LDL cholestérol entraîne une réduction de 20% des événements cardiovasculaires à 5 ans.

Les objectifs concernant les taux désirables de cholestérol total et de LDL cholestérol ont déjà été énoncés plus haut.

Traitement de l’hypercholestérolémie

Il est irréaliste d’imaginer qu’on puisse obtenir ces chiffres chez les sujets avec de simples règles hygiéno-diététiques.

Il est presque toujours nécessaire d’utiliser des médicaments permettant une réduction efficace du taux de cholestérol total et de LDL cholestérol.

Les médicaments les mieux étudiés sont les statines qui ont montré dans tous les cas de figure une réduction significative des taux de lipides plasmatiques (cholestérol total et LDL) et entraîné une réduction des événements cliniques.

En bref, l’utilisation des statines en prévention de la maladie cardio-vasculaire est obligatoire dès lors que le patient a déjà des manifestations de maladie cardio-vasculaire, qu’il a un diabète de type I ou de type II avec microalbuminurie, ou qu’il est classé dans la catégorie à haut risque par son histoire familiale de cardiopathie ischémique précoce, ou par son score de risque.

De la même façon que l’hypertension artérielle, le traitement réducteur de cholestérol doit être utilisé à vie.


Les statines ont des effets secondaires sous forme de douleurs et crampes musculaires et parfois de rhabdomyolyse (exceptionnel). En cas d’échec d’utilisation des statines, d’autres médicaments sont utilisables comme l’ezetimibe, qui ne comporte pas ces inconvénients, mais pour lequel on manque de données cliniques. On sait seulement qu’il est efficace sur la réduction du taux de cholestérol.

Les fibrates influencent le taux de lipides, en particulier de cholestérol mais il n’a jamais été démontré qu’ils réduisaient la survenue des événements cliniques.

La niacine et d’autres drogues ont aussi la capacité d’influencer le taux de lipides, mais comme les fibrates, n’ont jamais été montrés capables de réduire le taux d’événements cliniques.
Document multimédiaFigure 4


4.1.7. Diabète
Le diabète qu’il soit de type I ou de type II représente un facteur de risque considérable pour le développement de la maladie cardio-vasculaire. Il a été montré de façon claire que les patients diabétiques ont au moins deux fois plus de risque que les non-diabétiques de développer une maladie macro-vasculaire intéressant les artères coronaires, les artères cervicales à destinée encéphalique ou les artères des membres inférieurs.

Il a été démontré clairement que le traitement agressif du diabète permet de réduire les complications micro-vasculaires (rétinopathie diabétique et développement de l’insuffisance rénale). Par contre, le traitement agressif du diabète n’influence pas de façon significative les complications macro-vasculaires.

Inversement, l’utilisation de statines chez le diabétique visant à réduire le taux de lipides plasmatiques a été démontrée de façon formelle capable de réduire les complications macro-vasculaires et en particulier, les manifestations d’insuffisance coronarienne.

4.1.7.1. Objectifs de traitement dans le diabète de type II

Objectifs de traitement chez les patients souffrant de diabète de type II

 

Unité de mesure

Cible

HbA1c (aligné DCCT)

HbA1c (%)

≤6.5 si possible

Taux de Glucose plasmatique

A jeun / pré-prandial
mmol/L (mg/dL)

<6.0 (110) si possible

Post-prandial
mmol/L (mg/dL)

<7.5 (135) si possible

Tension artérielle

mmHg

≤130/80

Cholestérol total

mmol/L (mg/dL)
mmol/L (mg/dL)

<4.5 (175)
<4.0 (155) si possible

LDL cholestérol

mmol/L (mg/dL)
mmol/L (mg/dL)

<2.5 (100)
<2.0 (80) si possible


De la même façon que pour l’hypertension artérielle, il est rare qu’un seul anti-diabétique oral permette de contrôler de façon appropriée la glycémie et l’HbA1c.

Les associations médicamenteuses sont souvent nécessaires. L’association de deux anti-diabétiques oraux et parfois trois, est souvent nécessaire.

Le traitement de base du diabète repose sur l’utilisation de la metformine.

Le diabète de type I nécessite un traitement par insuline.

Pour mémoire, la prescription de statines avec objectif de réduire le LDL cholestérol <1.0 g/dL et si possible <0.70 g/dL, et le taux de cholestérol total <2.0 g/dL et si possible <1.70 g/dL est obligatoire chez les diabétiques, qu’ils aient ou qu’ils n’aient pas de maladie vasculaire démontrée dès lors qu’ils ont une atteinte de l’organe cible, en particulier microalbuminurie.

4.1.8. Syndrome Métabolique
Le syndrome métabolique décrit une association de plusieurs facteurs de risque et l’obésité abdominale avec résistance à l’insuline. Ces patients ont un risque élevé de développer une maladie cardio-vasculaire.

Le syndrome métabolique associe :

Obésité abdominale

Résistance à l’insuline

Elévation des triglycérides

Hypertension artérielle

HDL cholestérol bas


Définitions du syndrome métabolique (version originale et version révisée) selon le NCEP-ATP III

Présence d’au moins trois des 5 éléments :

Obésité abdominale : circonférence abdominale >102 cm chez les hommes ; >88 cm chez les femmes

Triglycérides élevés : ≥1,7mmol/L (≥150 mg/dL)

Taux de HDL cholestérol bas : <1,03 mmol/L (<40 mg/dL) chez les hommes ; <1,29 mmol/L (<50 mg/dL) chez les femmes

Hypertension artérielle : TA systolique ≥130 mmHg et/ou TA diastolique ≥85 mmHg, ou traitement d’une hypertension documentée

Anomalies de la glycémie à jeun: ≥6,1 mmol/L (110 mg/dL) [≥5,6 mmol/L (≥100 mg/dL)]a ou diabète de type II avéré.

aLa version révisée de l’AHA / NHLBI recommande le seuil inférieur pour les anomalies de la glycémie à jeun


Définitions du syndrome métabolique selon l’IDF (International Diabetes Foundation)

Obésité centrale définie par une circonférence abdominale qui varie selon le groupe ethnique : ≥94 cm Europid hommes; ≥80 cm Europid femmes; et deux des quatres éléments suivants:

Triglycérides élevés : ≥1,7mmol/L (≥150 mg/dL) ou traitement spécifique pour cette anomalie lipidique

Taux de HDL cholestérol bas : <1,03 mmol/L (<40 mg/dL) chez les hommes ; <1,29 mmol/L (<50 mg/dL) chez les femmes ou traitement spécifique pour cette anomalie lipidique

Hypertension artérielle : TA systolique ≥130 mmHg et/ou TA diastolique ≥85 mmHg, ou traitement d’une hypertension documentée

Anomalies de la glycémie à jeun: ≥6,1 mmol/L (110 mg/dL) [≥5,6 mmol/L (≥100 mg/dL)]a ou diabète de type II avéré.


La prise en charge du syndrome métabolique est basée principalement sur :

  • la réduction pondérale et en particulier, réduction de l’obésité abdominale,
  • la reprise de l’activité physique,
  • le traitement individuel des facteurs de risque, s’ils ne sont pas contrôlés par les deux premières mesures.

Des médicaments ont été spécifiquement développés pour la prise en charge du syndrome métabolique (rimonabant, inhibiteur des récepteurs endocannabinoïdes). Un essai multicentrique de grande taille est en cours pour déterminer si ce médicament a une efficacité sur les événements cliniques et les complications du syndrome métabolique chez des malades coronariens connus.

4.1.8. Facteurs pycho-sociaux
Les facteurs psycho-sociaux suivants ont été établis comme facteurs de risque de la maladie cardio-vasculaire et nécessitent une prise en charge adaptée :

  • statut socio-économique faible
  • isolation sociale
  • situation de stress au travail ou dans la vie familiale
  • fragilité émotionnelle avec anxiété, hostilité

La prise en charge des facteurs psycho-sociaux implique une prise en charge multi-disciplinaire.

4.1.9. Marqueurs de l’inflammation et Nouveaux Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs de risque de la maladie cardio-vasculaire ont été récemment identifiés.

  • Marqueurs de l’inflammation, en particulier augmentation de la CRP ultra-sensible.
  • Interleukin-6

Ces nouveaux marqueurs du risque ne justifient pas d’intervention thérapeutique particulière.

On a seulement remarqué que chez les sujets coronariens avérés, en particulier après syndrome coronarien aigu, la prescription au long cours de statines avait une influence favorable sur l’évolution clinique, et que la réduction du taux d’événements était parallèle à la réduction du taux de cholestérol mais aussi à la réduction du taux de CRP.

4.1.10 Facteurs Génétiques
Les maladies cardiovasculaires en particulier athéroscléreuses sont rarement isolées. Une histoire familiale de maladie athéroscléreuse est fréquemment présente chez les patients.

Il est impossible pour l’instant de dire si le trait familial observé chez les malades correspond à des facteurs d’environnement ou si au contraire, les facteurs de risque les plus fréquents observés en cas d’histoire familiale de maladie coronaire sont héritables, en particulier dyslipidémie, hypertension artérielle...

Enfin, de nombreux gènes candidats ont été identifiés chez des familles de patients souffrant de maladies cardio-vasculaires en particulier précoces.

De nombreuses variations génétiques mettant en cause le métabolisme lipidique ont été décrites chez les coronariens. Pour l’instant, il n’existe pas de test ADN qui permette d’identifier les patients à haut risque de développer une maladie cardio-vasculaire.

4.1.10.1 Hypercholestérolémie Familiale
Il s’agit d’une entité clinique rare, estimée à 1/500 patients. Ces malades ont une augmentation considérable du taux de cholestérol total et de LDL cholestérol et ont une forte propension à développer de façon très précoce une athérosclérose souvent diffuse et particulièrement coronarienne.

Il s’agit d’une maladie autosomique dominante causée par la mutation du gène codant pour les récepteurs LDL.

Plusieurs types d’anomalies génétiques ont été détectés pour ce type de pathologie.

Il n’y a pas besoin de test génétique pour en affirmer la présence, sauf chez les sujets appartenant à une famille d’hypercholestérolémie familiale dont les tests biologiques standard sont ambigus.

Chez ces patients, une thérapeutique particulièrement agressive de l’hypercholestérolémie est toujours recommandée en commençant le plus précocement possible dans l’existence. Ce traitement fait appel à de fortes doses de statines ou une association statine – ezetimibe.

4.1.10.2. Hypercholestérolémie Familiale Combinée
C’est la forme la plus commune des hyperlipidémies familiales, qui affecte un patient sur 100. Sa nature est probablement multifactorielle et polygénique. Ces patients nécessitent une prise en charge agressive des anomalies lipidiques en particulier avec statines, ou statines plus ezetimibe.

4.1.10.3. Syndrome de déficience familiale en HDL cholestérol
Il existe une relation inverse entre le taux de HDL et le risque de développer la maladie coronaire. Plus le taux de HDL est élevé, moins le risque est élevé. A ce jour toutefois, il n’a pas été formellement établi qu’une diminution du HDL par quelque moyen thérapeutique que ce soit aboutisse à une réduction des événements.

Les patients avec déficience familiale en taux de HDL cholestérol (<35mg/dL ou 0,9mmol/L) ont une propension à développer une maladie artérielle précoce. A ce jour, il n’y a pas de thérapeutique spécifique pour ce type d’anomalie.

5. Méthodes d’Imagerie chez les Sujets Asymptomatiques à Haut Risque

L’identification précoce d’une atteinte athéroscléreuse au niveau de quelque territoire artériel que ce soit chez les sujets asymptomatique à haut risque revêt une grande importance. Cela permet en effet de commencer un traitement préventif avant que les manifestations cliniques apparaissent.

Pour la maladie coronaire, plusieurs méthodes existent, en particulier :

  • L’épreuve d’effort systématique, utile chez les sujets à très haut risque,
  • Scintigraphie myocardique (même remarque),
  • Echographie de stress.

Ces méthodes sont utilisées en routine chez les sujets symptomatiques pour déterminer la présence d’ischémie et son étendue.

Toutefois, cette méthodologie est rarement en méthode de dépistage.

D’autres méthodologies ont un potentiel plus intéressant :

  • Scanner thoracique destiné à détecter la présence de calcifications coronaires. La probabilité d’une maladie obstructive coronaire est d’autant plus grande que le score de calcium est plus élevé.
  • Imagerie non invasive des artères coronaires. Cette méthode est en plein développement et pourrait devenir l’outil le plus utile pour détecter les maladies coronaires asymptomatiques.
  • L’index bras-cheville. Cet index, lorsqu’il est <0,9 reflète la présence d’une sténose d’une artère entre l’aorte et les artères périphériques. Cet index est facile à mesurer. Il a une haute sensibilité et spécificité pour détecter une maladie artérielle périphérique. De plus, un index anormal est un puissant prédicteur de maladie coronaire asymptomatique. En pratique, il est rarement utilisé.
  • Détection de l’athérosclérose infraclinique au niveau des artères accessibles à l’examen ultrasonore (carotide et artères périphériques). Il s’agit d’une bonne méthode destinée à détecter l’athérosclérose infraclinique.

6. Prévention des maladies cardiovasculaires chez la femme
Les femmes développent la maladie cardiovasculaire plus tardivement que les hommes. La maladie cardiovasculaire apparaît environ 10 ans plus tard que chez les hommes. Récemment, l’incidence de la maladie coronaire a augmenté chez les femmes, et particulièrement chez les sujets les plus âgés.

Raisons de l’augmentation de la fréquence des cardiopathies ischémiques chez les femmes

L’hypertension artérielle systolique est plus fréquente chez les femmes âgées,

L’utilisation de contraceptifs oraux et le tabagisme augmentent le risque cardiovasculaire,

Le diabète est fréquent chez les femmes obèses et représente un risque cardiovasculaire considérable,

L’obésité est plus fréquente chez les femmes âgées que chez les hommes.

En bref, toutes ces raisons expliquent que l’incidence de la maladie coronaire ait augmenté au cours des dernières décades. Ceci étant, la prise en charge est identique à celle de l’homme.

7. Insuffisance rénale et risque de maladie cardiovasculaire

Insuffisance rénale et risque cardiovasculaire

Le risque de développer une maladie cardiovasculaire augmente de façon graduelle en fonction de la sévérité de l’atteinte rénale depuis le stade infraclinique avec microalbuminurie sans altération de la fonction glomérulaire, jusqu’au stade de l’insuffisance rénale terminale, stade auquel le risque est 20 à 30 fois plus élevé que dans la population générale.

Ces notions sont valables pour des personnes asymptomatiques ainsi que pour les patients souffrant d’hypertension, maladie cardiovasculaire, et/ou insuffisance cardiaque.

L’insuffisance rénale est associée à la présence d’hypertension artérielle, hyperlipidémie, syndrome métabolique, acide urique, homocystéine et anémie.

Nécessite un contrôle agressif des facteurs de risque.

Insuffisance rénale et risque cardiovasculaire
La présence d’une altération des fonctions rénales augmente le risque de maladie cardiovasculaire, quel que soit le contexte, chez les sujets apparemment sans co-morbidité, chez les sujets hypertendus, avec maladie cardiovasculaire déjà présente, chez les sujets en insuffisance cardiaque et bien sûr chez les diabétiques.

L’altération des fonctions rénales est souvent associée avec une hypertension artérielle ou une dyslipidémie, un syndrome métabolique, une hyperhomocystéinémie, et une anémie.

Un contrôlé particulièrement agressif des facteurs de risque est nécessaire chez les sujets en insuffisance rénale.

En pratique, l’estimation du taux de filtration glomérulaire ou à défaut, de la clairance de la créatinine, et la recherche de microalbuminurie ou de macroalbuminurie est obligatoire chez les sujets à risque.

Le risque cardiovasculaire augmente de façon exponentielle pour des altérations de la filtration glomérulaire <30ml/min. La combinaison d’une altération de la fonction glomérulaire et d’une micro- ou macroalbuminurie majore le risque.

Le contrôle du risque chez les sujets en insuffisance rénale et la prescription de toutes les thérapeutiques nécessaires pour contrôler les facteurs de risque et pour retarder la progression de l’insuffisance rénale sont nécessaires.

8. Traitement Médicamenteux
Tous les médicaments utilisés dans la prévention de la maladie coronaire ont une efficacité formellement prouvée, établie dans de nombreux essais cliniques contrôlés randomisés.

Le traitement médical s’impose dès lors que les sujets sont à haut risque, ou dès lors que chez des sujets à risque plus modéré, les objectifs de traitement ne peuvent pas être atteints.

8.1. Antiplaquettaires
La prescription d’antiplaquettaires aboutit à une réduction significative du taux de décès, décès d’origine vasculaire, récidive d’infarctus ou d’accident vasculaire cérébral. Le plus grand nombre de preuves a été accumulé avec l’aspirine.

L’addition du clopidogrel a été prouvée bénéfique chez les sujets ayant souffert d’un syndrome coronarien aigu récent avec ou sans surdécalage du segment ST.

Dans la maladie coronaire stable, la combinaison aspirine – clopidogrel n’a pas montré d’effet significativement supérieur à l’aspirine seule, mais induit un risque excessif de saignement.

Le bénéfice de l’aspirine chez les sujets asymptomatiques est modeste.

8.2. Bêta bloqueurs
Les bêta bloqueurs réduisent le taux de décès de toutes causes, de ré-infarctus et de décès par maladie coronaire dans le post-infarctus. Les effets sont plus particulièrement marqués chez les sujets avec dysfonction ventriculaire gauche. Chez les malades en insuffisance cardiaque, le traitement bêta bloqueur permet également une réduction de la mortalité.

8.3. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion améliorent le confort de l’existence et réduisent la mortalité chez les malades souffrant d’insuffisance cardiaque. En outre, les IEC ont été démontrés efficaces sur la prévention des récidives après premier événement coronarien. Le ramipril et le perindopril ont été montrés particulièrement efficaces dans cette indication.

Les IEC ont été également démontrés efficaces sur la récidive des accidents vasculaires cérébraux chez les sujets avec premier épisode vasculaire cérébral.

Enfin, pour mémoire, dans l’hypertension artérielle, un régime basé sur inhibiteurs calciques et IEC a entraîné une réduction significative des décès et des événements vasculaires par rapport à un régime basé sur bêta bloqueurs et diurétiques, et ce pour un même niveau de réduction de pression artérielle.

Dans l’étude HOPE, le ramipril a conduit à une réduction des événements chez les sujets diabétiques.

Les IEC permettent de réduire la vitesse de progression de l’insuffisance rénale.

8.4. Inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine
Les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine (ARA II) ont la même efficacité que les IEC dans l’insuffisance cardiaque et dans la prévention des récidives après un premier événement coronarien.

En outre, ils retardent également la progression vers l’insuffisance rénale.

Ils sont indiqués lorsque les IEC ne peuvent être prescrits pour des raisons de tolérance.

8.5. Anticoagulants
Sauf exception, il n’y pas d’indication de traitement anticoagulant pour la prévention secondaire des maladies coronaires. Le traitement anticoagulant est indispensable en cas de fibrillation auriculaire à haut risque, de thrombus intra-cavitaire dans le post-infarctus.

Il n’y a pas d’indication systématique dans les autres formes de maladie coronaire.

Aspects pratiques de la prise en charge

Quand prescrire des médicaments cardioprotecteurs en plus de ceux utilisés pour traiter l’hypertension artérielle, les dyslipidémies et le diabète ?

L’aspirine est indiquée pour tous les patients avec maladie artérielle démontrée, ainsi que chez tous les patients dont le score de risque est >10%.

Les bêta bloqueurs sont formellement indiqués après infarctus du myocarde et en cas d’insuffisance cardiaque

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont formellement indiqués chez les sujets à dysfonction ventriculaire gauche, chez les diabétiques avec hypertension artérielle, chez les sujets en post-infarctus, chez les sujets avec insuffisance rénale chronique. Si les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont mal tolérés, les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine doivent être utilisés.

Les anticoagulants ne sont indiqués que chez les sujets à haut risque thrombo-embolique, en particulier fibrillation auriculaire à haut risque thrombo-embolique, ou thrombose apicale après infarctus.

Recommandations pour le traitement antiplaquettaire : Aspirine

  1. Indiquée chez tous les patients avec maladie cardiovasculaire documentée (y compris patients diabétiques) sauf contre-indication ; un traitement à vie à une dose faible (75 à 100mg par jour) est recommandé.
  2. Indiquée chez les individus asymptomatiques avec un risque élevé d’événement cardiovasculaire dans les 10 ans, et si la tension artérielle est sous contrôle.

Recommandations pour le traitement antiplaquettaire : Clopidogrel

  1. Indiqué chez les patients allergiques à l’aspirine.
  2. Indiqué en association avec l’aspirine dans les syndromes coronariens aigus, pour une durée de 9 à 12 mois.
  3. Le traitement combiné association clopidogrel et aspirine n’est pas recommandé en routine dans la maladie athéroscléreuse chronique stable.

Recommandations pour le traitement par bêta bloqueurs

  1. Indiqués chez tous les patients après infarctus du myocarde (y compris patients diabétiques)
  2. Indiqués chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque
  3. Indiqués dans l’angine de poitrine pour atténuer les symptômes de l’ischémie myocardique.
  4. Indiqués dans le traitement de l’hypertension (d’autres agents antihypertenseurs doivent être privilégiés chez les patients diabétiques).

Recommandations pour les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion

  1. Indiqués dans le traitement de l’insuffisance cardiaque ou de la dysfonction ventriculaire gauche.
  2. Indiqués chez les patients diabétiques pour réduire la tension artérielle ou en cas de diabète de type I (voire de type II), pour traiter la néphropathie.
  3. Indiqués pour atteindre les objectifs de tension artérielle. Les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine peuvent être utilisés en cas de mauvaise tolérance des IEC.

Recommandations pour les Inhibiteurs des Canaux Calciques :

  1. Indiqués pour atteindre les objectifs de tension artérielle.
  2. Indiqués après infarctus du myocarde en cas de contre-indication aux bêta bloqueurs (verapamil seulement).

Recommandations pour les Diurétiques :

  1. Indiqués pour atteindre les objectifs de tension artérielle. (D’autres agents antihypertenseurs doivent être privilégiés chez les patients souffrant de diabète de type II ou chez les patients à haut risque de développer un diabète de type II).

Recommandations pour les Anticoagulants :

  1. Indiqués en cas d’antécédents d’événements thrombo-emboliques.
  2. Indiqués en cas de thrombus ventriculaire gauche.
  3. Indiqués en cas de fibrillation auriculaire persistante ou paroxystique.
  4. L’utilisation d’anticoagulants doit être considérée en cas de :
    1. Infarctus du myocarde antérieur
    2. Anévrysme ventriculaire gauche
    3. Tachyarythmies paroxystiques
    4. Insuffisance cardiaque post IdM

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