Prévention de la Maladie Coronaire
en Pratique Clinique

Résumé des Recommandations de la 2ème Task Force Commune de la Société Européenne de Cardiologie sur la prévention coronaire, de la Société Européenne d'Athérosclérose, de la Société Européenne de Cardiologie et de la Société Européenne d'Hypertension

Préparé par David WOOD, Guy DE BACKER, Ole FAERGEMAN, Ian GRAHAM, Giuseppe MANCIA, Kalevi PYÖRÄLÄ en collaboration avec les membres de la Task Force.

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RESUME DES RECOMMANDATIONS

LA PREVENTION SECONDAIRE

LA PREVENTION PRIMAIRE

Documentation multimédia

Guide de prise en charge de la tension artérielle en prévention primaire.

Guide de prise en charge des lipidémies en prévention primaire.

Tableau de Risque Coronaire. Prévention primaire de maladie cardio vasculaire

Objectifs de traitement et de mode de vie des patients avec maladie coronaire ou athéroscléreuse d'autre localisation, et pour les individus asymptomatiques à haut risque.

Résumé des Recommandations

Depuis la publication en 1994 (1) des premières recommandations sur la prévention de la maladie coronaire en pratique clinique émises par la Task Force Communes de plusieurs Sociétés Européennes (Société Européenne de Cardiologie, Société Européenne d'Athérosclérose, et Société Européenne d'Hypertension), de nouvelles preuves scientifiques sont apparues dans la prévention primaire ainsi que secondaire, en particulier concernant la réduction des lipides. Une deuxième Task Force s'est donc réunie avec des représentants des trois principales sociétés, y compris des représentants de la médecine comportementale, de la médecine générale, et du réseau européen de cardiologie (European Heart Network), pour effectuer une mise à jour des recommandations.

Dans le contexte de la prévention de la maladie coronaire en pratique clinique, la Task Force a résumé les points essentiels sur lesquels il existe un consensus général, dans le but de donner aux cardiologues, aux médecins - hospitaliers ou généraux - et aux autres professionnels de santé les meilleurs conseils pour faciliter leur travail dans le domaine de la prévention de la maladie coronaire. Les personnes avec histoire documentée de maladie coronaire ou athéroscléreuse, ou les personnes à haut risque demeurent prioritaires pour les actions de prévention car c'est ce type de patient qui en tire le plus grand bénéfice. Néanmoins, il reste un travail considérable d'amélioration à effectuer dans la pratique clinique actuelle (2).

Ces recommandations visent à encourager le développement et la mise à jour de recommandations nationales sur la prévention de la maladie coronaire. Pour que la prévention devienne un élément intégré à la pratique clinique au quotidien, il faut que les sociétés nationales de cardiologie, athérosclérose et hypertension, en collaboration avec d'autres organisations professionnelles de santé dans chaque pays, prennent la responsabilité d'émettre de recommandations qui tiennent compte la situation politique, économique, et médico-sociale particulière à leur pays.

Le défi pour tous les cardiologues, médecins et autres professionnels de santé à travers l'Europe consiste à prendre en compte le potentiel offert par la prévention secondaire pour tous nos patients, et à contribuer aux efforts de santé publique pour réduire l'impact de la maladie cardio-vasculaire (3).

1 - Priorités Médicales

Dans le contexte d'une stratégie dirigée sur la population globale, à savoir la réduction du tabagisme, l'encouragement d'une alimentation saine et d'une augmentation d'activité physique pour toute la population - la priorité médicale est en fait de mettre surtout l'accent de l'action préventive sur les personnes ayant déjà développé des symptômes de maladie coronaire ou d'une maladie athéroscléreuse d'autre localisation, ainsi sur les personnes à haut risque de développer de telles maladies dans le futur.

Les patients à privilégier dans la prévention cardiologique sont les suivants :

a) Patients avec histoire de maladie coronaire documentée ou patients ayant une maladie athéroscléreuse d'autre localisation

b) Patients asymtomatiques à risque élevé de développer la maladie coronaire ou maladies athéroscléreuses d'autre localisation en raison de la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque comprenant :

tabagisme
hypertension artérielle
hyperlipidémie (taux de cholestérol total et/ou taux plasmatique de LDL cholestérol (Low Density Lipoprotein) et de triglycérides élevés)
ou taux de HDL cholestérol réduit(High Density Lipoprotein)
glycémie élevée
antécédents familiaux de maladie coronaire précoce
individus ayant un hypercholestérolémie sévère ou d'autres formes de dyslipidémie, d'hypertension ou de diabète.

c) Proches parents de personnes souffrant ou ayant souffert de maladie coronaire précoce ou de maladies athéroscléreuses d'autres localisation, et/ou proches parents d'individus à haut risque encore asymptomatiques.

d) Tout autre individu rencontré au cours de la pratique clinique générale.

2 - Objectifs de la prévention de la maladie coronarienne

L'objectif principal de la prévention de la maladie coronaire est le même aussi bien chez les patients avec maladie coronaire ou athéroscléreuse cliniquement établie que chez les individus à haut risque, c'est à dire de réduire le risque de maladie coronaire majeure ou d'autres événements athéroscléreux, et donc de réduire la morbidité précoce et la mortalité, et de prolonger la survie. Dans ces recommandations sont élaborés des objectifs non seulement pour la modification du mode de vie mais également pour la prise en charge de l'hypertension artérielle, de l'hypercholestérolémie et du diabète dans la prévention primaire et secondaire de la maladie coronaire (Tableau 1).

3 - Risque absolu multifactoriel de la maladie coronaire comme guide des interventions sur le mode de vie, et les traitements médicamenteux

Les patients présentant des symptômes de maladie coronaire ou maladies athéroscléreuses d'autre localisation se déclarent eux-mêmes à risque absolu élevé d'événement coronaire récidivant. Dans ces conditions, il est donc nécessaire d'intervenir sur la mode de vie de ces patients et de prescrire si nécessaire un traitement médical afin de modifier les facteurs de risque.

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LA PREVENTION SECONDAIRE

1 - Patients souffrant de maladie coronaire ou maladies athéroscléreuses d'autre localisation

1.1 - Mode de vie.

Les modifications du mode de vie dépendent largement de la volonté des patients de changer leurs habitudes. L'apparition de symptômes de maladie coronaire ou la désignation comme étant à risque élevé peut être l'opportunité idéale pour modifier son mode de vie. Dans une telle situation, de nombreuses personnes se déclarent prêtes à faire les modifications nécessaires de leur mode de vie, et peuvent réussir, avec un soutien d'une part professionnel et d'autre part familial, à modifier leurs habitudes pour le long terme.

1.2 - Sevrage du tabagisme.

Les patients devraient être encouragés, avec une aide professionnelle si nécessaire, à arrêter de fumer toute forme de tabac de façon permanente. Avec des conseils constants, le médecin peut aider le patient à renoncer au tabac. Il serait également judicieux d'éviter le tabagisme passif. Des produits comme des patchs à la nicotine peuvent être une aide indispensable dans un premier temps, particulièrement pour les patients fortement dépendants du tabac. L'entourage familial doit être encouragé à offrir un soutien complémentaire en arrêtant eux aussi de fumer, ainsi réduisant le risque de rechute.

1.3 - Alimentation.

Des conseils diététiques professionnels sont indispensables dans le but d'informer le patient sur les bons choix alimentaires et la réduction du risque cardio-vasculaire ou athéroscléreuse par le biais d'une alimentation saine. Le médecin doit souligner l'importance du régime alimentaire dans la réduction du poids, du cholestérol et de la tension artérielle, dans le contrôle de la glycémie chez les patients diabétiques, et dans la réduction du risque de thrombose. Un régime alimentaire adapté est un élément essentiel de la prise en charge. Le rôle des proches est d'une importance particulière dans ce contexte puisqu'il est nécessaire d'informer la personne responsable de l'achat et de la préparation des aliments sur l'importance d'une alimentation saine, et sur la manière d'atteindre ces objectifs diététiques dans la vie quotidienne. Il faut souligner le rôle important de l'exercice physique dans la réduction du poids et expliquer la nécessité d'intervenir sur les autres facteurs de risque. Plusieurs facteurs diététiques ont un rapport avec le risque de maladie coronarienne ou athéroscléreuse. Pour un coronarien avéré, les objectifs diététiques sont les suivants :

Réduire la consommation totale de graisses à 30%, voire moins, de l'apport calorique total; la consommation de graisses saturées ne doit pas représenter plus du tiers de l'apport total en calories d'origine lipidique, et la consommation de cholestérol doit être limitée à moins de 300 mg par jour.
Réduire la consommation de graisses saturées en substituant en partie les graisses mono- et poly-insaturées d'origine végétale et marine, en association avec des féculents.
Augmenter la consommation de fruits, céréales et légumes.
Réduire l'apport énergétique total dans le cas où une perte de poids est l'objectif.
Réduire la consommation de sel et d'alcool chez les hypertendus.

Les patients souffrant d'hypertension artérielle, d'hypercholestérolémie, d'autres formes de dyslipidémie ou de diabète doivent bénéficier de conseils diététiques spécialisés. La modification adaptée de l'alimentation peut favorablement influer sur ces facteurs de risque, réduisant ainsi le besoin de traitement médicamenteux.

1.4 - Exercice physique.

Tout patient doit être encouragé à augmenter son activité physique dans de bonnes conditions de sécurité au niveau associé au risque minimal de maladie cardio-vasculaire, en fonction de sa condition physique. Une activité aérobique (marche à pied, natation, bicyclette) pendant 20 à 30 minutes, 4 à 5 fois par semaine est recommandée. Le médecin doit souligner les effets psychologiques favorables que peut avoir l'exercice physique. Une activité physique régulière en association avec une alimentation saine peut aider dans la perte de poids, augmenter le taux de HDL cholestérol, et réduire les triglycérides et le risque de thrombose. Comme pour le sevrage du tabac, le soutien de la famille est essentiel pour mener une vie plus active.

2 - Autres Facteurs de Risque Cardiovasculaires

2.1 - Surcharge pondérale et obésité.

Les patients avec une surcharge pondérale (masse corporelle indexée >25kg/m²) ou les patients obèses (masse corporelle indexée >30kg/m²), en particulier les patients avec une obésité de type centrale sont des patients à haut risque et devraient ainsi être encouragés à perdre du poids par le biais d'un régime adapté et une augmentation d'activité physique. La réduction du poids peut également aider à réduire la tension artérielle, le taux de cholestérol et la glycémie. La circonférence de la taille est un indice clinique utile d'obésité pour le suivi de la perte de poids. Une circonférence de taille 94 cm pour les hommes et 80 cm pour les femmes indique la nécessité de perdre du poids, et une valeur 102 cm pour les hommes et 88 cm pour les femmes indique la nécessité de solliciter l'aide des professionnels pour réduire la surcharge pondérale.

2.2 - Tension Artérielle.

Chez les coronariens avérés, le but est de maintenir la tension artérielle en dessous de 140/90 mmHg. Si ce but ne peut être atteint par les interventions sur le mode de vie, un traitement médicale est donc nécessaire. Pour des patients souffrant d'angor, il faut privilégier des béta-bloquants, ou si ces derniers s'avèrent mal tolérés ou inefficaces, des inhibiteurs calciques d'action prolongée, puisque les deux classes pharmacologiques entraînent une réduction de la pression artérielle et une amélioration des symptômes. Dans le post infarctus, il faut privilégier les béta bloquants, qui réduisent aussi le risque de récidive de la maladie. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion peuvent aussi être utilisés, en particulier chez les patients avec une dysfonction ventriculaire gauche systolique significative.

2.3 - Lipides plasmatiques.

Les objectifs en ce qui concerne les lipides plasmatiques sont les suivants :
cholestérol total en dessous de 5.0 mmol/l (1.90g/l)
LDL cholestérol en dessous de 3.0 mmol/l (1.15g/l)
Les concentrations de HDL cholestérol et de triglycérides ne doivent pas être utilisées comme but de la thérapeutique. Cependant, un taux de HDL cholestérol < 1.0 mmol/l (0.40g/l) et de triglycérides à jeun >2.0 mmol/l (1.80g/l) sont associés à un risque cardio-vasculaire élevé. Si les objectifs de taux de cholestérol total et de LDL cholestérol ne sont pas atteints avec des interventions sur le mode de vie, un traitement médicale s'impose. Il faut privilégier dans ce cas les inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines); il existe des preuves que les médicaments appartenant à cette classe pharmacologique d'hypolipidémiants réduisent la morbi-mortalité et augmentent la survie dans la maladie coronaire. Il existe également des preuves que l'utilisations des statines réduit le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) chez les coronariens.

2.4 - Glycémie.

Bien qu'il ne soit pas prouvé que le contrôle de la glycémie réduit le risque de récidive chez les patients diabétiques souffrant de maladie cardio-vasculaire ou athéroscléreuse, l'effet favorable sur la maladie vasculaire et sur les autres complications du diabète est reconnu. Les buts du contrôle de la glycémie dans le diabète de Type 1 (insulino-dépendant) sont les suivants : glycémie à jeun 5.1-6.5 mmol/l (0.91-1.20 g/l) en post prandial; 7.6-9.0 mmol/l (1.36-1.60 mg/dl) ; HbA1C 6.2-7.5% ; et il est essentiel d'éviter les hypoglycémies sérieuses. Chez la plupart des patients souffrant du diabète de Type 2 (non-insulino-dépendant), on peut même atteindre des chiffres plus bas, proches de la normale. Pour certains types de patients, en particulier les sujets âgés, il faut se contenter d'objectifs moins stricts.

2.5 - Autres thérapeutiques médicamenteuses prophylactiques.

En plus des médicaments nécessaire à la prise en charge quotidienne de la tension artérielle, de la lipidémie et de la glycémie, les classes thérapeutiques suivantes qui peuvent réduire la morbi-mortalité chez les coronariens, peuvent également être recommandées :

Aspirine (au moins 75mg), ou autres médicaments agissant sur les plaquettes, chez pratiquement tous les malades.
Beta-bloqueurs chez les malades post-infarctus.
Inhibiteurs de l'Enzyme de Conversion (IEC) chez les patients ayant eu des signes d'insuffisance cardiaque lors d'un infarctus du myocarde, ou les patients avec dysfonction ventriculaire gauche permanente (fraction d'éjection <40%).
Anti-coagulants après un infarctus pour certains patients à risque élevé d'événement thrombo-embolique : infarctus du myocarde antérieur étendu, anévrysme ou thrombus ventriculaire gauche, tachyarrythmie paroxystique, insuffisance cardiaque chronique, ou histoire documentée de maladies thrombo-emboliques.

2.6 - Dépistage de la proche famille.

Il est recommandé de dépister les membres de la proche famille des personnes souffrant ou ayant souffert de maladie coronaire précoce (chez les hommes <55 ans, chez les femmes <65 ans) puisqu'ils sont susceptibles d'être à risque élevé de développer la maladie coronarienne.

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LA PREVENTION PRIMAIRE

1 - Les personnes à haut risque de développer la maladie coronaire ou maladies athéroscléreuses d'autre localisation .

1.1 - Estimation du risque coronaire.

Le risque absolu de développer la maladie coronarienne (maladie coronarienne non-fatale ou mort d'origine cardiaque) à l'échéance de 10 ans peut être estimé à partir du Tableau de Risque Coronaire (Fig. 1) en prenant en compte le sexe, l'âge, activité de tabagisme, tension artérielle systolique et le taux de cholestérol total. Chez les personnes ayant un risque absolu de maladie coronaire 20% sur 10 ans (ou qui excédera 20% si projeté jusqu'à l'âge de 60 ans), il est indispensable d'instaurer une campagne intensive de modification des facteurs de risque, avec l'aide d'une thérapeutique médicamenteuse si nécessaire. L'intervention sur le mode de vie est d'une importance particulière chez ce type de patient.

1.2 - Mode de Vie.

Les personnes à haut risque sont encouragés d'arrêter de fumer, de faire des choix alimentaires plus sains, et d'entreprendre une activité physique. Dans la prévention primaire, il est particulièrement important d'éviter l'obésité ou de réduire une surcharge pondérale existante. Ces modifications du mode de vie peuvent éviter aux patients le besoin de suivre un traitement médicamenteux au long terme. Les recommandations pour les modifications du mode de vie chez les coronariens avérés s'appliquent également aux individus à haut risque.

1.3 - Tension artérielle.

Des essais cliniques visant à réduire la tension artérielle en utilisant divers molécules ont montré que les risques associés à une tension artérielle croissantes peuvent être réduits de façon significative, particulièrement le risque d'AVC, mais aussi le risque de maladie coronarienne et d'insuffisance cardiaque. Cette réduction est probablement plutôt attribuable à la réduction de la tension artérielle qu'aux propriétés inhérentes des classes d'antihypertenseurs utilisés. La maladie coronarienne est responsable de la plus grande proportion des morts d'origine cardio-vasculaire, et donc, l'objectif principal dans la prise en charge de la tension artérielle est la réduction du risque cardio-vasculaire.

Tableau de Risque Coronaire Prévention primaire de maladie cardio vasculaire

Guide de prise en charge de la tension artérielle en prévention primaire

Guide de prise en charge des lipidémies en prévention primaire

La décision de traiter la tension artérielle par le biais d'une thérapeutique médicamenteuse dépend essentiellement du risque coronaire absolu, des pressions systoliques et diastoliques, et l'impact sur l'organe cible (Fig. 2). Pour les personnes ayant une tension artérielle systolique soutenue 180 mmHg et/ou une tension artérielle diastolique 100 mmHg malgré des interventions sur le mode de vie, le risque de maladie coronarienne, AVC et insuffisance cardiaque est tel qu'un traitement médicamenteux est indispensable. Lorsque la tension artérielle systolique est compris entre 160 et 179 mmHg et/ou la tension artérielle diastolique est compris entre 95 et 99 mmHg, une thérapeutique médicamenteuses peut également être nécessaire si les valeurs demeurent élevées. Chez les patients souffrant d'une hypertension plus modérée (tension systolique 140-159 mmHg et/ou tension diastolique 90-94 mmHg), la décision de traiter la tension avec une thérapeutique médicamenteuse dépend de la présence d'autres facteurs de risque (risque absolu de maladie coronaire 20% sur 10 ans ou qui excédera 20% si projeté jusqu'à l'âge de 60 ans), ainsi que de l'impact sur l'organe cible. Inversement, chez un patient avec les mêmes niveaux de tension artérielle mais avec un risque coronaire absolu moins élevé, un traitement médicamenteux n'est pas forcément nécessaire.

Dès le début du traitement anti-hypertenseur, des objectifs thérapeutiques sont définis, et la dose réglée jusqu'à ce que ces objectifs soient atteints. De préférence, le traitement de base ne comporte qu'un seul médicament, et si nécessaire, des agents anti-hypertenseurs supplémentaires peuvent être rajoutés pour aider à atteindre l'objectif du traitement. Dans la prévention primaire, une tension artérielle inférieure à 140/90 mmHg de façon consistante représente un but idéal. Chez les individus jeunes, et les personnes souffrant de diabète ou d'insuffisance rénale parenchymale, des niveaux plus bas peuvent être atteints.

Il a été clairement établi par des essais cliniques randomisés qu'un traitement anti-hypertenseur basé sur les diurétiques (en particulier les thiazides) et les béta-bloquants permet de réduire la morbidité et la mortalité cardio-vasculaire. De nouvelles preuves révélées récemment indiquent que les inhibiteurs calciques permettent étalement une réduction de la morbi-mortalité. Cependant, dans beaucoup de ces essais, des inhibiteurs de l'enzyme de conversion et d'autres médicaments anti-hypertenseurs étaient prescrits en association avec le médicament à l'étude. Donc plusieurs classes thérapeutiques peuvent être recommandées en traitement anti-hypertenseur dans le but de réduire la tension artérielle à un niveau adéquate.

1.4 - Lipides Plasmatiques.

Des essais cliniques visant à modifier les taux de lipides plasmatiques par le biais d'une thérapeutique médicamenteuse ou diététique ont prouvé que les risques associés à un taux de cholestérol total élevé peuvent être réduits de façon significative. Il est probable que cette réduction des risques soit due à la réduction des lipides plasmatiques, en particulier le taux de LDL cholestérol, plutôt qu'aux propriétés inhérentes des hypolipidémiants utilisés.

Toute décision d'instaurer un traitement médical dépend de plusieurs facteurs, à savoir le risque coronaire absolu, les taux de lipides plasmatiques, le bilan des lipoprotéines, et la présence ou non d'antécédents familiaux de maladie coronaire ou athéroscléreuse d'autre localisation précoce (Fig. 3). Chez les patients avec hypercholestérolémie familiale, le risque de maladie coronaire précoce est tel qu'un traitement médical est toujours nécessaire. Chez les individus à risque coronaire élevé en raison d'une combinaison de facteurs de risque (risque absolu de maladie coronaire 20% ou excédant 20% si projeté à l'âge de 60 ans) et dont les taux de cholestérol demeurent élevés malgré des mesures diététiques, un traitement médical hypolipidémiant est nécessaire. Pour ces individus à haut risque, le taux de cholestérol total idéal se situe à moins de 5.0 mmol/l (1.90 g/l), avec LDL cholestérol à moins de 3.0 mmol/l (1.15 g/l). Des essais cliniques de traitements hypolipidémiants dans la prévention primaire en ont fait la preuve, en montrant une bénéfice, notamment en réduisant la morbi-mortalité coronaire, chez les patients avec un risque absolu coronaire moins de 20%. Des concentrations de HDL cholestérol de plus de 1.0 mmol/l (0.40 g/l), et de triglycérides à jeun >2.0 mmol/l (1.80 g/l), sont des facteurs indicatifs d'un risque élevé de maladie cardio-vasculaire.

Au début du traitement hypolipidémiant, le dosage devrait être réglé jusqu'à l'obtention du niveau de cholestérol souhaité. Il s'avérera probablement impossible d'atteindre chez tous les individus à haut risque les buts avec des mesures diététiques, ou avec un traitement hypolipidémiant à dose maximale, et donc, certains patients nécessiteront une association de traitements. Les patients souffrant d'une hyperlipidémie sévère ou d'un taux de LDL cholestérol particulièrement élevé n'atteindront peut-être jamais les valeurs souhaitées, mais en tireront quand même une bénéfice de la réduction du cholestérol.

Actuellement, quatre classes d'hypolipidémiants sont employés (les statines, les fibrates, les résines et niacine ). Au moins un agent de chaque classe a été démontré efficace dans la réduction de la morbi-mortalité coronaire, mais les preuves les plus convaincantes pour l'efficacité et sécurité d'emploi dans la prévention primaire plaident en faveur des statines.

1.5 - Glycémie.

Jusqu'à présent, aucun essai randomisé n'a apporté de preuves substantielles en ce qui concerne l'équilibre glycémique et le risque de maladie coronaire ou athéroscléreuse d'autre localisation chez les patients diabétiques. Dans les deux types de diabéte, le degré d'hyperglycémie est associé à un risque élevé de maladies athéroscléreuses. Un bon équilibre glycémie (comme décrit pour les patients atteint de maladie coronaire) a des effets bénéfiques sur la maladie microvasculaire diabétiques, ainsi que sur d'autres complications du diabète. Par conséquent il est essentiel d'atteindre un bon équilibre glycémique chez tout patient diabétique, si possible. Pour tous les niveaux d'un facteur de risque donné - tabagisme, tension artérielle, lipides plasmatiques - et pour toutes les combinaisons de ces facteurs de risque, le risque total de maladie coronaire est beaucoup plus élevé chez un patient diabétique que chez un individu non-diabétique avec des facteurs de risque comparables. Donc il est particulièrement important d'atteindre les objectifs de facteurs de risque chez les patients diabétiques.

1.6 - Thérapeutiques médicamenteuses prophylactiques.

L'aspirine et d'autres anti-plaquettaires ne sont généralement pas indiqués dans la prise en charge des individus à haut risque. Il existe des preuves que l'aspirine à dose réduite (75 mg) peut réduire le risque de maladie coronaire chez les patients hypertendus traités, et dont la tension artérielle est bien contrôlée. Il n'est pas recommandé de prescrire de l'aspirine pour tout patient à risque élevé de maladie cardio-vasculaire.

1.7 - Dépistage de la proche famille.

Il est recommandé de faire un bilan lipidique complet chez tous les membres de la proche famille des patients susceptibles d'avoir une hypercholestérolémie familiale, ou d'autres formes de dyslipidémie familiale.