ENDOCARDITES INFECTIEUSES (ECN)

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1. EPIDEMIOLOGIE

Le profil épidémiologique de l'endocardite infectieuse (EI) s'est considérablement modifié au cours de ces dernières années. Autrefois maladie du jeune adulte porteur d'une valvulopathie préexistante parfaitement identifiée -le plus souvent une valvulopathie post-rhumatismale-, l'EI touche maintenant des patients plus âgés, dont une proportion significative n'est pas identifiée comme ayant une valvulopathie. Si l'EI résulte toujours de la colonisation par des bactéries circulantes du sang d'une végétation fibrino-plaquettaire initialement stérile développée sur un endocarde lésé, l'origine de la bactériémie, le micro-organisme en cause et la nature des anomalies valvulaires ont considérablement évolué.

Jusqu'à la fin des années 1970, les valvulopathies rhumatismales et les cardiopathies cyanogènes congénitales constituaient les deux principaux facteurs prédisposants de l'EI. Puis, quelques années après l'éradication du rhumatisme articulaire aigu, les valvulopathies rhumatismales ont progressivement disparu. Mais d'autres facteurs prédisposants sont apparus : la toxicomanie intraveineuse, les prothèses valvulaires, les scléroses valvulaires dégénératives -souvent méconnues et liées au vieillissement de la population- et la réalisation d'actes invasifs à risque de bactériémie, responsables d'endocardites nosocomiales et liées aux procédures de soins. Cette évolution a eu au moins deux conséquences : d'une part la non-diminution de l'incidence des endocardites infectieuses malgré la disparition des valvulopathies rhumatismales et d'autre part la modification du profil microbiologique de l'EI. Dans les séries internationales récentes, les staphylocoques ont supplanté les streptocoques oraux et occupent la première place dans la répartition des micro-organismes responsables d'EI. En France, l'enquête épidémiologique conduite en 1999 a également montré une baisse significative de l'incidence des endocardites à streptocoques oraux. Mais cette diminution a été compensée moins par l'augmentation des EI à staphylocoques que par l'augmentation des EI à streptocoques du groupe D, qui représentaient 25% de l'ensemble des microbes responsables d'endocardites.

Si on veut prendre la mesure de cette évolution, il devient indispensable de considérer maintenant l'EI comme un ensemble de situations cliniques parfois assez différentes les unes des autres. Ainsi, au moins cinq catégories doivent être distinguées : les endocardites sur valve naturelle, les endocardites sur valve prothétique, les endocardites survenant chez l'usager de drogues intraveineuses, les endocardites nosocomiales et les endocardites secondaires à des procédures médicochirurgicales invasives comme les explorations endovasculaires, l'hémodialyse et l'implantation de matériel endovasculaire ou endocavitaire (stimulateurs et défibrillateurs cardiaques...).

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2. PHYSIOPATHOLOGIE

1 - Lésions anatomiques et immunologiques
La lésion infectieuse élémentaire est une lésion proliférante composée de dépôts fibrinoplaquettaires initialement stériles. À l'occasion d'une bactériémie, les bactéries adhèrent à l'endocarde lésé et s'y multiplient, avec pour conséquence le développement de lésions infectieuses associant :

des végétations infectées, lésions proliférantes constituées d'amas de fibrine, de plaquettes et de micro-organismes,
des lésions de destruction valvulaire, ulcérations et perforations.

L'extension de l'infection aux structures voisines peut conduire à d'autres lésions : rupture de cordages mitraux, abcès myocardique (notamment septal en cas d'atteinte aortique), fistulisation intercavitaire.
Les lésions valvulaires ont pour conséquence l'apparition ou l'aggravation d'une insuffisance valvulaire. Plus rarement des lésions proliférantes conduisent à une obstruction de l'appareil valvulaire. Ces dysfonctionnements ont souvent pour traduction clinique l'apparition ou la majoration d'un souffle, et peuvent engendrer une défaillance cardiaque.

Les végétations sont à l'origine de manifestations infectieuses et immunologiques à distance par :

essaimage dans la circulation sanguine de micro-organismes qui se fixent au niveau des viscères avec constitution de foyers septiques secondaires,
recirculation d'antigènes et de complexes immuns qui peuvent se déposer et entraîner des lésions de vascularite.

Au niveau des artères, la conjonction des lésions de vascularite d'origine immunologique et des emboles septiques dans les vasa vasorum peut aboutir à un anévrisme, dit "mycotique", caractérisé par une paroi fragile, particulièrement exposée à la rupture, responsable d'hémorragies viscérales.
L'endocarde étant faiblement vascularisé, les bactéries y sont protégées de la phagocytose par leur glycocalix et le réseau de fibrine ; l'infection se développe donc relativement à l'abri des défenses immunitaires de l'hôte, avec des inoculums bactériens très élevés au sein des végétations. D'autre part, il se produit un passage permanent de bactéries dans le sang avec recolonisation secondaire des végétations. C'est ce qui explique la nécessité de recourir à une antibiothérapie bactéricide prolongée pour le traitement de cette infection afin d'éviter la pérennisation de l'infection ou la survenue d'une rechute.

2.2 - Cardiopathies à risque :
Les principales cardiopathies à risque d'EI sont décrites dans le Tableau 1 en fonction du niveau de risque de survenue d'une EI. On peut aussi distinguer 3 types d'EI en fonction de la nature de la valvulopathie sous-jacente

2.2.1 - Endocardites sur valves natives lésées
La lésion sous-jacente est plus souvent une valvulopathie du coeur gauche que du coeur droit, plutôt une insuffisance qu'un rétrécissement valvulaire, intéressant l'orifice aortique plus souvent que l'orifice mitral. Le prolapsus valvulaire mitral n'est une valvulopathie à risque d'EI que dans les formes s'accompagnant d'un souffle systolique ou d'un épaississement valvulaire. Les cardiopathies congénitales peuvent se compliquer d'EI, qu'il s'agisse de la tétralogie de Fallot, de la communication inter ventriculaire ou du canal artériel persistant. Seule la communication inter auriculaire est considérée comme n'étant pas à risque d'EI. Les patients ayant déjà fait une EI ont un risque accru de développer une nouvelle endocardite.

2.2.2 -Endocardites sur valves natives "apparemment saines"
Dans près de la moitié des cas actuellement, l'EI survient chez un sujet au coeur apparemment sain, même si l'EI est parfois l'occasion de découvrir une anomalie valvulaire jusque-là méconnue.

2.2.3 -Endocardites sur prothèse valvulaire
Le fait d'avoir une prothèse valvulaire constitue le facteur de risque présumé le plus élevé de survenue d'une EI. Les EI sur prothèse peuvent survenir précocement dans les premiers mois suivant la pose de la prothèse. Elles sont alors le plus souvent la conséquence d'une inoculation péri-opératoire. Néanmoins le risque d'endocardite persiste à distance de l'intervention, le risque cumulé d'EI tardive sur prothèse valvulaire augmentant progressivement avec le temps, pour dépasser 5% 5 ans après l'intervention

2.3 - Gestes et situations à risque.
La porte d'entrée de l'EI n'est identifiée que dans la moitié des cas. Il peut s'agir d'un foyer infectieux, patent ou latent, ou d'une situation ou d'un geste susceptible d'entraîner une bactériémie. Toutes les études récentes insistent sur la fréquence croissante des EI secondaires à des procédures médico-chirurgicales : circulation extracorporelle, cathéters veineux, cathétérisme cardiaque, hémodialyse, implantation de stimulateur cardiaque, ponction articulaire, chambre implantable sous-cutanée pour perfusions intraveineuses, coloscopie avec ou sans résection de polypes, chirurgie dermatologique, dilatation urétrale…

2.4 - Microbiologie
La classification microbiologique suivante peut être proposée, en fonction de l'apport des hémocultures au diagnostic des l'EI :

EI à hémocultures positives : il s'agit de la majorité des EI, soit environ 85%. Les micro-organismes en cause sont principalement les streptocoques et les staphylocoques.

EI à hémocultures négativées par les antibiotiques : le contexte habituel est celui d'une EI dont le diagnostic n'a pas été évoqué chez un sujet ayant reçu une antibiothérapie empirique pour fièvre inexpliquée ; ce sont les rechutes de la fièvre à l'arrêt de l'antibiothérapie qui amènent à évoquer le diagnostic.

EI à hémocultures souvent négatives : il s'agit des EI dues à des micro-organismes à croissance lente ou difficile: streptocoques déficients, bactéries du groupe HACCEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomyctemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga canimorsus, Eikenella corrodens, Kingella kingae et K. denitrificans), Brucella, champignons.

EI à hémocultures conventionnelles toujours négatives. Ces EI sont dues à des bactéries à développement intracellulaire obligatoire ou prédominant : Coxiella burnetii, Chlamydia, Bartonella, Tropheryma whipplei. Elles représentent environ 5% des EI. Le diagnostic de ces EI repose sur des prélèvements spécifiques pour cultures cellulaires et amplification génique.

2.4.2 - Endocardites à staphylocoques
Classiquement les EI staphylococciques sur valve native sont dues à S. aureus et lorsque l'origine de l'infection est extrahospitalière, il s'agit habituellement de souches sensibles à l'oxacilline, tandis que dans les EI sur prothèse, les staphylocoques sont plus fréquemment des staphylocoques à coagulase négative (SCN), souvent résistants à l'oxacilline. Cependant, dans une étude récente de 1779 cas d'EI colligés de façon prospective dans 16 pays (International Collaboration on Endocarditis), S. aureus était non seulement la première cause d'EI mais aussi la première cause d'EI sur prothèse valvulaire. Inversement, les SCN peuvent également occasionner des EI sur valve native.

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3. MANIFESTATIONS CLINIQUES

L'EI est une maladie systémique de présentation polymorphe. Lorsque les signes cardiaques s'associent aux signes infectieux, le diagnostic est aisément évoqué. Il est plus difficile lorsque les manifestations systémiques sont au premier plan et la maladie révélée par un accident vasculaire cérébral, un purpura fébrile ou un lumbago fébrile.
Les manifestations cliniques sont très variées, diversement associées, à l'origine de présentations parfois très trompeuses.

L'endocardite subaiguë, forme classique de la maladie d'Osler, encore appelée endocardite lente : installation progressive des signes, sur plusieurs semaines, voire mois, avant le diagnostic;
L'endocardite aiguë : installation rapide, en quelques jours, d'un tableau bruyant et grave associant un syndrome infectieux aigu et des complications périphériques.

3.2 - Signes cardiaques
Devant un syndrome infectieux inexpliqué, le souffle cardiaque authentifie la localisation de l'infection au niveau de l'endocarde valvulaire et a une valeur diagnostique considérable, la plus grande valeur étant à l'apparition d'un nouveau souffle ou à la modification d'un souffle connu. L'absence de souffle ne permet cependant pas d'exclure le diagnostic.

D'autres manifestations cardiaques, rarement inaugurales, peuvent survenir au cours de l'évolution :
insuffisance cardiaque, le plus souvent gauche ; toute insuffisance cardiaque fébrile doit faire évoquer le diagnostic d'endocardite;
autres complications plus rares :
- péricardite;
- insuffisance coronarienne;
- les troubles de conduction peuvent témoigner d'une atteinte myocardique ; en particulier la survenue d'un bloc auriculo-ventriculaire au cours d'une endocardite aortique doit faire évoquer la survenue d'un abcès septal.

3.3 -Manifestations extracardiaques

3.3.1 - Les signes cutanés
Ils sont présents dans 5 à 15% des cas. Le purpura pétéchial évolue par poussées et siège aux conjonctives, sur les muqueuses buccales, sur les membres inférieurs. Les nodosités d'Osler (ou «faux panaris») de valeur diagnostique pathognomonique doivent être recherchées à l'interrogatoire. Souvent précédé d'une sensation douloureuse, le nodule, de la taille d'une lentille rouge ou violacée, siège à la pulpe des doigts ou des orteils, sur l'éminence thénar ou hypothénar ou sur les oreilles. Il est fugace et disparaît après quelques jours sans laisser de trace. Les placards érythémateux palmoplantaires de Janeway sont plus rares.

3.3.2 - Les signes respiratoires
Une toux peut être révélatrice. Une dyspnée d'aggravation progressive témoigne de l'évolution de l'insuffisance cardiaque. L'endocardite tricuspidienne chez l'usager de drogues par voie IV se manifeste souvent par une toux et une dyspnée fébrile, témoins d'emboles septiques pulmonaires multiples.

3.3.3 - Les signes ophtalmologiques
Le purpura conjonctival est considéré comme évocateur du diagnostic d'endocardite infectieuse. Tout aussi évocatrices sont les taches de Roth au fond d'oeil, constituées d'hémorragies associées à des exsudats blanchâtres.

3.3.4 -Les signes rhumatologiques
Les manifestations rhumatologiques sont fréquentes. Il s'agit d'arthralgies des membres, de lombalgies devant faire rechercher une spondylodiscite, de myalgies, parfois aussi de véritables arthrites.

3.3.5 - Les signes neurologiques
Observés dans 15% des cas, ils sont parfois inauguraux. Leurs mécanismes sont divers et parfois intriqués, associant phénomènes emboliques, anévrismes artériels, abcès et méningites. Ces lésions peuvent se compliquer d'infarctus et surtout d'hémorragies cérébrales ou cérébroméningées. Leur expression clinique est variée.

3.3.6 -Les signes rénaux
Il existe des atteintes rénales spécifiques de l'endocardite (protéinurie ou hématurie isolée mais aussi insuffisance rénale par atteinte glomérulaire), à distinguer des autres causes possibles d'atteintes rénales au cours de la maladie : néphropathies interstitielles en rapport avec une toxicité médicamenteuse, atteinte rénale secondaire à l'insuffisance cardiaque, infarctus par emboles rénaux.

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4. DIAGNOSTIC

Les 2 piliers du diagnostic des EI sont les hémocultures et l'échocardiographie

4.1 - Les hémocultures
Elles constituent l'examen fondamental et permettent d'isoler le micro-organisme responsable de l'endocardite dans 90 % des cas.
Trois prélèvements sanguins veineux en moyenne doivent être réalisés. Le sang ne doit pas être prélevé au travers d'un cathéter. Des hémocultures complémentaires sont pratiquées durant 2 ou 3 jours si les hémocultures initiales sont négatives, notamment chez les sujets ayant reçu préalablement des antibiotiques. La majorité des micro-organismes poussent en quelques jours, mais il faut parfois un temps plus long pour isoler des micro-organismes à croissance difficile : bactéries du groupe HACCEK, Brucella, streptocoques déficients et levures. Il est donc indispensable de signaler au laboratoire de microbiologie la suspicion diagnostique d'EI au moment où les hémocultures sont réalisées.

Si la présomption d'endocardite est forte, lorsque les hémocultures restent négatives, il convient d'envisager les étiologies des EI à hémocultures négatives évoquées ci-dessus et de recourir à d'autres méthodes diagnostiques (tableau 2).

4.2 - Échocardiographie
L'échographie cardiaque permet d'affirmer le diagnostic lorsqu'elle montre l'une des lésions caractéristiques de l'EI que sont une végétation, un abcès, une perforation valvulaire ou une désinsertion de prothèse.

La végétation  : l'échocardiographie transthoracique se révèle sensible et très spécifique, surtout avec la qualité actuelle de l'imagerie. De surcroît, le recours systématique à l'échographie transoesophagienne a permis d'augmenter la sensibilité de l'examen. Les végétations apparaissent comme des masses mobiles, hyperéchogènes, finement vibratiles, attenantes aux valves, et de taille variable. Dans les EI sur valves natives, l'échographie transthoracique détecte les végétations valvulaires avec une sensibilité de 70 % environ. L'échographie transoesophagienne augmente nettement cette sensibilité, qui dépasse 90%. Dans les EI sur prothèse valvulaire, la sensibilité de l'échographie transthoracique est moindre et l'échographie transoesophagienne est indispensable.
En cas de forte présomption clinique et de négativité de l'échographie transoesophagienne, celle-ci doit être répétée, les anomalies pouvant devenir visibles secondairement, même sous traitement.

Un abcès péri annulaire , sur valve native ou sur prothèse, est présent dans 30% des cas, localisé le plus souvent au niveau de l'anneau aortique postérieur, plus rarement de l'anneau mitral. Les abcès sont mal visualisés par l'échographie transthoracique ; l'écho transoesophagienne est beaucoup plus performante pour le diagnostic.

L'échographie permet également d'apprécier l'importance des dégâts et la présence d'éventuelles complications : capotage ou désinsertion d'une valve, existence d'un abcès péri annulaire, perforation valvulaire responsable d'une régurgitation aiguë et souvent massive,  rupture de cordage, anévrisme du sinus de Valsalva.

Sur les prothèses valvulaires, l'EI se complique fréquemment d'abcès péri annulaires et de désinsertion de prothèse .

L'échographie Doppler  permet également d'apprécier le retentissement des dysfonctions valvulaires ou prothétiques, par  l'étude de la dilatation et de la fonction ventriculaires gauches, des pressions droites, etc…

On estime que l'échocardiographie permet de conforter le diagnostic d'endocardite infectieuse chez plus de 90% des malades.

L'examen garde toutefois des limites: il existe des faux négatifs ; en outre, l'échocardiographie ne permet pas de distinguer une végétation "active" d'une végétation séquellaire, stérilisée.

4.3 - Classification diagnostique des endocardites infectieuses
L'affirmation du diagnostic d'EI peut être difficile, pour différentes raisons. Les manifestations cliniques de l'endocardite sont très variées, peu spécifiques et peuvent toucher plusieurs organes.

De ce fait, l'endocardite infectieuse est un diagnostic différentiel de nombreuses affections avec manifestations systémiques. La pratique actuelle de l'antibiothérapie, le plus souvent empirique, conduit fréquemment à la prescription d'antibiotiques avant la réalisation d'hémocultures, même chez des valvulaires fébriles ; ceci a pour conséquence d'empêcher la pousse des hémocultures réalisées ultérieurement et prive le clinicien d'un élément diagnostique majeur.

Démontrer l'existence d'une végétation n'est pas non plus toujours aisé. La démonstration formelle repose sur l'examen histologique de la végétation, ce qui suppose l'intervention chirurgicale ou l'autopsie, procédures qui ne sont heureusement pratiquées que dans une minorité de cas à la phase aiguë de l'endocardite. Même si les techniques échocardiographiques actuelles, particulièrement l'échographie trans-oesophagienne, ont une sensibilité et une spécificité supérieures à 90% pour le diagnostic d'endocardite, la visualisation des végétations reste parfois difficile, notamment lorsqu'elles sont de petite taille ou situées sur des valves prothétiques.

Pour toutes ces raisons, des erreurs diagnostiques, le plus souvent par excès mais aussi par défaut, sont possibles.

C'est aussi pour cela qu'il est indispensable de pouvoir recourir à une classification diagnostique validée, permettant à tous les cliniciens et chercheurs de "parler le même langage" et de décrire des situations cliniques polymorphes avec les mêmes outils. Les premières classifications diagnostiques relatives à l'EI étaient avant tout un "outil épidémiologique", destiné à permettre aux cliniciens de comparer des caractéristiques épidémiologiques, éventuellement de sélectionner sur des critères reproductibles des patients pour l'inclusion dans des essais thérapeutiques.

Ces classifications n'avaient pas pour but premier d'aider le clinicien dans sa pratique clinique, notamment à répondre à répondre aux questions suivantes : "Ce malade a-t-il une endocardite infectieuse ou non ?", "Doit-il être traité comme une endocardite infectieuse ?". L'actuelle classification de Duke (modifiée par Li et al.), s'est imposée comme l'outil de référence, bien validé, à la fois sensible et spécifique (cf. tableaux 3 et 4 ).

Cette classification, de par sa présentation, paraît plus apte à répondre à ces questions (comme les critères de Jones dans le rhumatisme articulaire aigu), même si elle n'a été ni construite ni validée dans ce but. Il convient donc de rester prudent dans l'utilisation des critères de Duke comme outil de diagnostic individuel et d'aide à la décision thérapeutique, tout au moins tant qu'ils n'auront pas été évalués dans ce sens.

A tout prendre, il reste préférable de faire reposer la décision de traiter une endocardite sur le jugement clinique d'un médecin plutôt que sur le résultat de l'application d'une classification diagnostique, si performante soit-elle.

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5. ÉVOLUTION - COMPLICATIONS - PRONOSTIC

L'insuffisance cardiaque est la première cause de mortalité de l'EI à la phase aiguë, suivie par les complications neurologiques (ischémiques d'origine embolique ou hémorragiques), les arythmies et les troubles de conduction. Les EI à staphylocoques et les EI sur prothèse sont associées aux taux de létalité les plus élevés. Ainsi le taux de létalité des EI à staphylocoques sur prothèse peut atteindre 50%, alors qu'il n'est que de 10% pour une EI sur valve naturelle à streptocoques oraux.

Les facteurs du pronostic à long terme sont moins bien connus. L'année qui suit l'hospitalisation est marquée par une mortalité encore élevée, puis la courbe de survie se stabilise pour devenir à peu près parallèle à celle de la population générale. Ainsi le taux de survie des patients ayant survécu à la période hospitalière initiale d'une EI est de l'ordre de 85% à 5 ans et de 75% à 10 ans. Passée la première année, le principal facteur influençant le pronostic à long terme est l'âge du malade.

Le pronostic est fonction :
du profil évolutif, les endocardites aiguës ayant un pronostic plus défavorable que les endocardites subaiguës ;
de la localisation de l'infection, les endocardites aortiques se compliquant plus souvent d'une insuffisance cardiaque ou d'abcès et nécessitant souvent une intervention chirurgicale ;
de la nature de la valve, la mortalité des EI sur prothèse étant au moins deux fois supérieures à celle des EI sur valve native ;
du micro-organisme en cause : Staphylococcus aureus, le pneumocoque et les BGN sont plus souvent responsables de destructions valvulaires graves ; les agents fongiques sont responsables de la formation de végétations très volumineuses, sont moins accessibles au traitement anti-infectieux et nécessitent presque toujours un traitement chirurgical ;
du terrain : diabète, immunodépression, insuffisance cardiaque.

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6. TRAITEMENT

6.1 - Antibiothérapie
La végétation de l'EI constitue un foyer infectieux difficile d'accès pour les antibiotiques qui doivent exercer un effet bactéricide. Idéalement, cette bactéricidie doit être obtenue le plus rapidement possible et maintenue en permanence. Les doses d'antibiotiques doivent être importantes pour assurer en permanence des concentrations élevées.
En effet, la diffusion de certains antibiotiques peut être très hétérogène au sein des végétations, ce qui peut expliquer, pour certains antibiotiques peu diffusibles, la plus grande difficulté à éradiquer le micro-organisme dans des végétations de grande taille. D'autre part, la densité bactérienne et l'activité métabolique ralentie des bactéries au sein de la végétation peuvent rendre compte d'une sensibilité in vivo réduite par rapport à ce que peuvent prédire les tests in vitro effectués dans les conditions standard. Pour ces raisons, le traitement antibiotique doit être habituellement de longue durée.

En pratique, la voie intraveineuse doit être considérée comme la voie d'administration de référence car elle assure une biodisponibilité totale.

Au cours du traitement antibiotique, la disparition de la fièvre et le maintien de l'apyrexie, la négativation des hémocultures et la disparition du syndrome inflammatoire biologique sont les meilleurs garants d'efficacité de l'antibiothérapie.

6.1.1 - Antibiothérapie des endocardites infectieuses à streptocoques et entérocoques
Nous ne considérerons que les EI dues aux streptocoques oraux, aux streptocoques du groupe D et aux entérocoques pour lesquels il existe un consensus assez clair dans la littérature (Tableaux 5 et 6).

Dans les EI sur valve native, lorsque la souche de streptocoque est normalement sensible à la pénicilline (CMI ≤ 0,1 mg/l), ce qui est le cas pour la plupart des streptocoques oraux et du groupe D, le traitement de référence associe la pénicilline G à la posologie de 10 à 20 millions d'unités par jour et un aminoside (gentamicine, 3 mg/kg/j ou nétilmicine, 5 à 6 mg/kg/j, en une injection) pendant 2 semaines dans les formes non compliquées (absence d'abcès intracardiaque, de localisations extracardiaques et de chirurgie valvulaire précoce). En cas de contre-indication aux aminosides (clairance de la créatinine < 20 ml/mn), une monothérapie par pénicilline pendant 4 semaines permet d'obtenir des taux de succès équivalents. Dans chacun de ces schémas, la pénicilline G peut être remplacée par la ceftriaxone (2 g/j en une administration), permettant une simplification du traitement.

Pour les streptocoques à sensibilité réduite à la pénicilline (0,1 < CMI ≤ 0,5 mg/l), l'association pénicilline G + aminoside est recommandée, en utilisant des doses plus élevées de pénicilline (30 millions par jour chez l'adulte). L'amoxicilline constitue une alternative à la pénicilline, à la dose de 200 mg/kg/j en 6 injections. Ce dernier schéma doit être préféré pour les EI à streptocoques déficients ou tolérants. La durée de l'association doit être de 2 semaines, la durée totale de traitement de 4 semaines au moins, jusqu'à 6 semaines en cas d'évolution prolongée avant traitement ou de forme compliquée.

Les EI à streptocoques de CMI supérieure à 0,5 mg/l et les EI à streptocoques déficients (Abiotrophia et Granulicatella) doivent être traitées comme les EI à entérocoques.

Le traitement des EI à entérocoques est plus difficile car ces micro-organismes sont moins sensibles à la pénicilline (CMI habituellement supérieure à 1 mg/l), sont constamment résistants aux céphalosporines et ont parfois un haut niveau de résistance aux aminosides (CMI > 2000 mg/l). La monothérapie par Beta-lactamine n'est souvent que bactériostatique et l'obtention d'un effet bactéricide nécessite l'action synergique d'une Beta-lactamine ou d'un glycopeptide en association avec un aminoside comme la gentamicine ou la streptomycine. Cependant, lorsqu'il existe un haut niveau de résistance aux aminosides, la synergie bactéricide de l'association Beta-lactamine + aminoside n'est pas obtenue et par conséquent l'association n'est pas justifiée. En l'absence de haut niveau de résistance aux aminosides, les associations amoxicilline + aminoside selon les modalités précédemment décrites ou vancomycine (30 mg/kg/j en 2 administrations) + aminoside sont recommandées. La durée de traitement doit être de 6 semaines, dont classiquement au moins 4 semaines de bithérapie. En cas de haut niveau de résistance à l'ensemble des aminosides, une monothérapie par vancomycine pendant au moins 8 semaines est recommandée, en l'absence de résistance à la vancomycine.

En cas de résistance combinée à la pénicilline, à la vancomycine et aux aminosides, peu d'options thérapeutiques ont été validées. Le risque d'échec de l'antibiothérapie est tel que la chirurgie représente probablement la seule chance de guérison. Dans les EI à E. faecalis l'association de 2 Beta-lactamines est l'option actuellement recommandée (amoxicilline + ceftriaxone ou imipénem). Dans les EI à E. faecium, le linézolide et la quinupristine-dalfopristine ont été utilisés chez un petit nombre de patients. Ces 2 antibiotiques doivent être administrés pendant au moins 8 semaines. Les données cliniques concernant la daptomycine sont encore trop parcellaires pour pouvoir recommander son utilisation dans les EI à entérocoques multirésistants.

Chez le sujet allergique à la pénicilline, la vancomycine constitue l'alternative de choix. Il est possible d'utiliser également un autre glycopeptide, la teicoplanine (dose de charge de 6 mg/kg toutes les 12 heures pendant 48 heures, suivie d'une administration quotidienne de 6-10 mg/kg).

Dans les EI sur prothèse valvulaire, les mêmes schémas thérapeutiques s'appliquent. Des durées minimales de traitement de 4 semaines pour un streptocoque sensible et de 6 semaines pour un entérocoque sont recommandées, dont au moins 2 et 4 semaines de bithérapie respectivement. En cas de remplacement valvulaire au cours du traitement d'une EI due à ces micro-organismes, la durée du traitement postopératoire doit être de 4 à 6 semaines si la culture des prélèvements per-opératoire est positive. Si la culture est négative, la durée totale prévue de traitement n'a pas lieu d'être modifiée.

6.1.2 - Antibiothérapie des endocardites infectieuses à staphylocoques

Dans les EI sur valve native, le traitement repose, si le micro-organisme est sensible à l'oxacilline et en l'absence d'allergie à la pénicilline, sur l'utilisation de l'oxacilline ou de la cloxacilline (150 mg/kg/j en 6 perfusions intraveineuses sans dépasser 6 à 8 g/j) ou du céfamandole (75 à 100 mg/kg/j en 6 perfusions intraveineuses) associée dans un premier temps à un aminoside (gentamicine ou nétilmicine). La durée optimale de l'association est de 3 à 5 semaines. Il n'y a pas de démonstration d'un bénéfice à poursuivre l'aminoside plus longtemps. La durée totale de traitement doit être de 4 à 6 semaines. En cas d'allergie à la pénicilline, l'association céfamandole + aminoside est possible s'il ne s'agit pas d'une allergie de type anaphylactique (durée de traitement identique tant en ce qui concerne la bithérapie que la durée totale de traitement). Dans le cas contraire, la vancomycine est recommandée. Cependant, la vancomycine, en raison de sa lenteur de bactéricidie, est moins efficace que les Beta-lactamines dans le traitement des EI à staphylocoques sensibles à l'oxacilline, pour lesquelles le choix de l'oxacilline ou de la cloxacilline doit donc être privilégié.

Le traitement des EI à staphylocoques résistants à l'oxacilline doit impérativement faire appel à la vancomycine. La teicoplanine peut constituer une alternative à la vancomycine à condition d'être utilisée à des posologies plus élevées que dans le traitement des EI à streptocoques, de façon à obtenir des taux sériques résiduels compris entre 20 et 30 mg/l. L'association d'un aminoside à la vancomycine doit être réservée au traitement des EI causées par des souches de staphylocoques sensibles aux aminosides et la durée de traitement par aminosides doit être limitée à 5 jours. Si la souche est résistante aux aminosides, l'adjonction à la vancomycine d'un autre anti staphylococcique majeur peut être envisagée, mais l'efficacité de ce type d'association n'est pas démontrée.

Dans les EI non compliquées à staphylocoques sensibles à la méticilline chez l'usager de drogues intraveineuses, une antibiothérapie intraveineuse pendant 2 semaines par cloxacilline associée ou non à un aminoside a fait la preuve de son efficacité. En cas de difficulté à poursuivre le traitement en hospitalisation ou par voie intraveineuse, il est possible de recourir à l'association ciprofloxacine + rifampicine par voie orale, à condition que la souche soit sensible aux 2 antibiotiques et que l'observance du traitement soit parfaite.

Dans les EI sur prothèse valvulaire, il s'agit le plus souvent d'un staphylocoque résistant à l'oxacilline. Une triple association vancomycine + rifampicine + aminoside est recommandée dans ce type de situation, sous réserve que la rifampicine et l'aminoside soient actifs in vitro. Pour le traitement des EI sur prothèse valvulaire à staphylocoques sensibles à l'oxacilline, les associations oxacilline + rifampicine + aminoside ou, chez l'allergique à la pénicilline, vancomycine + rifampicine + aminoside, selon les mêmes modalités que précédemment, sont recommandées. La durée de traitement doit être d'au moins 6 semaines, dont 2 semaines d'association avec l'aminoside. Un remplacement de la prothèse doit être systématiquement envisagé dans les EI staphylococciques sur prothèse, surtout en cas de survenue de l'EI précocement après la pose de la prothèse valvulaire.

6.1.3 - Antibiothérapie des endocardites infectieuses à hémocultures négatives

Il s’agit d’une situation clinique délicate qui nécessite une démarche diagnostique rigoureuse en collaboration étroite avec le laboratoire de bactériologie. En attendant les résultats de ces hémocultures et des sérologies spécifiques, un traitement associant amoxicilline + aminoside est commencé dans l’hypothèse d’une EI à streptocoques déficients.
En cas d’EI sur prothèse valvulaire, le choix thérapeutique dépend de la date de survenue de l’EI par rapport à l’implantation de la prothèse. En cas d’EI survenant moins d’un an après l’implantation de la prothèse, la probabilité de la responsabilité d’un staphylocoque, notamment un SCN, souvent résistant à la méticilline, est élevée. Une association triple de type vancomycine + rifampicine + aminoside est recommandée. L’indication d’un remplacement valvulaire doit être rapidement envisagée en cas d’évolution clinique non favorable. En cas d’EI plus tardive, la responsabilité d’un staphylocoque reste possible, mais d’autres micro-organismes peuvent être responsables, notamment les streptocoques et les bactéries du groupe HACEK. Une association de type vancomycine + aminoside est recommandée en première intention. L’adjonction d’une céphalosporine de troisième génération (céfotaxime, 100-200 mg/kg/j en 6 perfusions) est recommandée en cas d’échec du traitement de première intention.

L’antibiothérapie des EI dues à des micro-organismes ne cultivant pas sur milieux standards (C. burnetii, Bartonella, Legionella, Tropheryma whipplei ) est l’affaire de spécialistes et n’est pas détaillée ici.

6.2 - Traitement Chirurgical

6.2.1 - Méthodes

Le traitement chirurgical de l’EI aiguë permet d'améliorer la survie des malades présentant une destruction valvulaire d’origine infectieuse par rapport au traitement médical isolé. Il repose sur des principes simples et comporte deux temps : le débridement de tous les tissus infectés ou nécrosés, puis la reconstruction de tous les dégâts anatomiques.
En cas d’EI simple, limitée aux sigmoïdes ou aux valves, des méthodes de réparation ou de remplacement valvulaire peuvent être utilisées et le choix de l’une ou de l’autre technique suit les principes classiques de la chirurgie valvulaire.
Il est possible d’effectuer un remplacement valvulaire en présence d’une infection active, sans contamination de la nouvelle prothèse. De bons résultats sont obtenus aussi bien avec les valves mécaniques qu’avec les valves biologiques.

En position mitrale et tricuspide, à chaque fois que cela est possible, la préservation et la réparation de valve native demeure le traitement de choix.

6.2.2 - Indications

La chirurgie valvulaire durant la phase aiguë d'une EI est recommandée en cas d’insuffisance cardiaque congestive secondaire à une IA ou une IM aiguë, d’infection réfractaire après 8 jours d'antibiothérapie, d’infections à micro-organismes de faible sensibilité aux antibiotiques, de lésions péri-annulaires à type d’abcès ou de faux-anévrysme, ou en cas d'embolies récidivantes. Pour les EI sur prothèse, à ces indications s’ajoutent les EI post-opératoires précoces et les désinsertions de prothèse.

Depuis peu, des indications d’ordre thrombo-embolique ont été ajoutées, la chirurgie étant recommandée en cas de végétation mobile de plus de 10 mm durant les 7 à 14 premiers jours de traitement ou dès le premier épisode embolique.

On tend également à envisager la chirurgie à un stade plus précoce pour les indications admises. Il existe en effet des arguments en faveur d’interventions plus précoces afin de diminuer le risque de complications de l’EI et d'opérer des patients à un stade où ils présentent moins de facteurs de risques de morbi-mortalité opératoire et où la destruction tissulaire demeure relativement limitée.

L'indication chirurgicale peut ainsi être discutée en phase aiguë dans les situations suivantes :

Lorsqu'il existe une régurgitation volumineuse, surtout en position aortique, même si la tolérance hémodynamique est bonne. Ces régurgitations aiguës évoluent en règle rapidement vers l’insuffisance cardiaque qui accroît la mortalité opératoire.

En cas de persistance du syndrome infectieux avec cultures positives après 3 à 5 jours, surtout en présence de germes virulents (Staphylococcus aureus notamment). Le but est notamment d’éviter une intervention complexe en raisons de lésions péri-valvulaires étendues, exposant notamment au risque de déhiscence et donc de réintervention.

En présence de végétations volumineuses (> 15 mm) et mobiles avant la survenue d'une embolie. Ces patients sont exposés à un risque embolique élevé, y compris après l’instauration du traitement antibiotique. L’indication opératoire doit alors être discutée précocement, durant les 2 premières semaines de traitement qui sont la période durant laquelle le risque embolique est le plus élevé. Les embolies sont le plus souvent cérébrales ce qui, outre les séquelles possibles, accroît la morbi-mortalité opératoire si la chirurgie doit être effectuée précocement après un accident vasculaire cérébral (AVC).

Le recours à la chirurgie est fréquent en phase aiguë lorsque l'EI concerne une prothèse valvulaire. Un traitement uniquement médical peut être envisagé dans certains cas sélectionnés : EI à germes sensibles (en particuliers streptocoques à CMI basse), réponse rapide à l’antibiothérapie, absence d’abcès, de dysfonction de prothèse, ou de végétation volumineuse.

Le recours à la chirurgie est plus rare dans les EI du cœur droit, se limitant aux rares insuffisances cardiaques réfractaires et aux végétations très volumineuses (> 20 mm).

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7. PREVENTION

La prévention de l’EI vise à empêcher la greffe de bactéries sur l’endocarde chez les patients présentant une cardiopathie prédisposante. Cette prévention ciblée chez les patients à risque repose sur le dépistage et le traitement des portes d’entrée potentielles et sur une antibioprophylaxie lors de gestes invasifs connus pour provoquer une bactériémie. L’intérêt de cette dernière est actuellement controversé. En effet, les bactériémies sont le plus souvent imprévisibles car sans doute plus liées à des gestes de la vie quotidienne qu’à des gestes médicaux. Le nombre d’EI évitables par l’antibioprophylaxie est donc probablement très faible. D’autre part dans le contexte actuel d’augmentation de la résistance des bactéries aux antibiotiques, il paraît souhaitable de limiter les indications des antibiotiques aux situations où ils ont fait la preuve de leur efficacité, ce qui n’est pas le cas de la prévention de l’EI. C’est pourquoi les experts réunis en 2002 pour réviser la conférence de consensus française de 1992 sur la prophylaxie de l’EI ont souhaité limiter les indications de l’antibioprophylaxie.

7.1 - Cardiopathies à risque d’endocardite infectieuse

Le risque de survenue d’une EI sur une cardiopathie donnée est le plus souvent estimé de façon très indirecte en comparant la fréquence des différentes cardiopathies dans les grandes séries d'EI à leur fréquence estimée dans la population générale. Le choix d'un seuil au-dessus duquel le risque d’EI peut être considéré comme élevé est nécessairement arbitraire. Toute classification ne peut donc être qu'indicative. La gravité potentielle de la survenue d'une EI sur une cardiopathie donnée doit aussi être prise en considération.
C’est ce qui a conduit les membres de la Conférence d’Experts française de 2002 à distinguer au sein des cardiopathies à risque les cardiopathies à haut risque (groupe A) et les cardiopathies à moindre (groupe B). Les situations cardiaques qui ne sont pas mentionnées dans le Tableau 1 doivent être considérées comme à faible risque d’EI. Les patients des groupes A et B doivent être informés de ce risque et porter une carte permettant d’identifier la cardiopathie à risque (Tableau 1) .

7.2 - Mesures générales de prévention

Tous les patients ayant une cardiopathie à risque du groupe A ou B, doivent impérativement et très régulièrement être informés de la nécessité de consulter rapidement en cas de fièvre et de l’importance de la réalisation d’hémocultures avant la prescription d’antibiotiques.
Toutes les infections localisées quel qu'en soit le siège, notamment à staphylocoque ou streptocoque, constituent des portes d'entrée potentielles d'EI chez les sujets porteurs de cardiopathie à risque. Elles doivent donc être traitées efficacement et rapidement. L’utilisation de cathéters intraveineux doit être limitée dans ses indications et sa durée chez le patient ayant une cardiopathie à risque.

7.3. Prévention des endocardites d’origine dentaire

La première mesure à préconiser pour prévenir les EI d’origine dentaire est de tenter de limiter les bactériémies spontanées ou survenant lors de la mastication par le maintien d’une hygiène bucco-dentaire rigoureuse. Celle-ci repose sur un brossage correct et régulier des dents et sur une visite semestrielle chez le dentiste permettant des soins de détartrage réguliers et l'éradication des foyers infectieux potentiels ou avérés.
La preuve épidémiologique d’un rôle direct des soins dentaires dans les EI fait défaut. Toutefois, après une extraction dentaire ou une chirurgie parodontale, plus de 60% des sujets ont une bactériémie, le plus souvent due à un streptocoque. C’est pourquoi, il est recommandé de proposer une antibioprophylaxie aux sujets du groupe A lors de tout acte bucco-dentaire invasif : détartrage, surfaçage, avulsion, orthopédie dento-faciale, biopsie des glandes salivaires accessoires. Cette antibioprophylaxie n’est qu’optionnelle pour les patients du groupe B ; les principaux éléments en faveur de la prescription d’une antibioprophylaxie chez ces patients sont un âge élevé, un déficit immunitaire, un diabète, une hygiène bucco-dentaire défectueuse, un risque de saignement important et le souhait du patient après information. Les soins dentaires doivent dans tous les cas être réalisés sous couverture de bains de bouche à la chlorhexidine et en un minimum de séances. Chez les sujets du groupe A, les traitements canalaires doivent être évités et l'extraction préférée ; la chirurgie parodontale est déconseillée. Chez les patients du groupe B, les traitements radiculaires peuvent être entrepris s’ils sont réalisés sous digue et en une seule séance.

7.4. Prévention des endocardites au cours des gestes à risque autres que buccodentaires

La fréquence des bactériémies atteint ou dépasse 10% en cas d'amygdalectomie, de dilatation œsophagienne, de sclérothérapie de varices œsophagiennes, de lithotritie ou de résection transuréthrale de prostate, surtout si les urines sont infectées ou colonisées. Les endoscopies digestives sont grevées d'un risque plus faible de bactériémie et n'ont qu'exceptionnellement été rapportées responsables d'EI. Le risque de bactériémie semble faible lors de manœuvres gynéco-obstétricales (sauf en cas d'infection associée) ou d'échographie transœsophagienne et ces gestes ne justifient donc pas une antibioprophylaxie. A noter que, du fait du risque infectieux, les dispositifs contraceptifs intra-utérins sont contre-indiqués chez les femmes des groupes A et B. Les principaux gestes autres que bucco-dentaires justifiant une antibioprophylaxie sont présentés dans le tableau 9.

7.5. Modalités de l’antibioprophylaxie

Il a été montré que les antibiotiques administrés en prophylaxie de l’EI ne diminuent pas la fréquence des bactériémies, mais qu’ils agissent principalement après l'adhésion des bactéries sur l'endocarde, en inhibant leur croissance au sein de la végétation, permettant ainsi leur élimination progressive dans la circulation.

Les antibiotiques administrés doivent être actifs sur les principales bactéries responsables d'EI, c'est-à-dire les streptocoques oraux, en cas de geste dentaire et les entérocoques et les streptocoques du groupe D, en cas de geste digestif ou urinaire. Les principaux antibiotiques ayant montré une efficacité dans les modèles expérimentaux sont la vancomycine, la teicoplanine, l'amoxicilline, la clindamycine, les synergistines, l’azithromycine et la clarithromycine. En cas de geste dentaire ou portant sur les voies aériennes supérieures, on utilisera l’amoxicilline ou, en cas d’allergie, la pristinamycine, la clindamycine ou un glycopeptide cf: tableau 10. Les streptocoques d’origine digestive ou urinaire ayant une moindre sensibilité aux antibiotiques, l'utilisation d'une association synergique ampicilline-gentamicine ou glycopeptide-aminoside est préférable.

Dans la plupart des cas, l'antibiotique doit être administré en prise unique par voie orale pendant l'heure précédant le geste. Lorsque la voie orale est impossible, la voie intraveineuse est utilisée pour la première administration. Lors d’un geste n’ayant pas initialement justifié d’antibioprophylaxie, si des difficultés faisant craindre une bactériémie au cours de sa réalisation, comme un saignement, des difficultés augmentant sa durée ou la découverte d’une lésion à risque, il peut être indiqué de débuter une antibioprophylaxie dans l’heure qui suit le début du geste.
En cas d’intervention chirurgicale sur la cavité buccodentaire, sous anesthésie générale, ou de geste portant sur les voies urinaires ou digestives, la première dose administrée par voie veineuse est suivie d’une seconde dose administrée per os 6 heures plus tard. Ces modalités de l’antibioprophylaxie ne s’appliquent pas aux cas où une antibiothérapie curative est justifiée, comme par exemple lors d’une appendicectomie.

En cas de prise prolongée d'antibiotiques, les molécules utilisées pour l'antibioprophylaxie ne doivent pas être exposées à des résistances croisées avec les antibiotiques prescrits au long cours. Ainsi, si l'antibiothérapie au long cours comprend une bêta-lactamine, on utilisera pour la prophylaxie les médicaments proposés pour les patients allergiques aux bêta-lactamines. Dans les situations requérant une antibioprophylaxie à la fois de l’EI et des infections du site opératoire, l’antibiotique retenu doit avoir une activité sur les streptocoques, les entérocoques et/ou les staphylocoques et un profil pharmacocinétique adapté à la prévention de l’EI.