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SURVEILLANCE DES PORTEURS DE VALVES ET DE PROTHESES VASCULAIRES (ECN)


Professeur Y. BERNARD
Professeur G. CAMELOT
Professeur F. BECKER

Révision 02/08

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I. Surveillance d'un patient porteur d'une prothèse valvulaire
POINTS FORTS A COMPRENDRE
PRINCIPAUX TYPES DE PROTHESES VALVULAIRES
SURVEILLANCE
COMPLICATIONS
POINTS FORTS A RETENIR
II. Surveillance d'un patient porteur d'une prothèse vasculaire
CE QU'IL FAUT SAVOIR

Documentation multimédia
Thrombose obstructive de prothèse à double ailette visualisée en ETO.
Carte Identité Recto.
Carte Identité Verso.
Dégénérescence d'une bioprothèse en ETO.
Tableau 1
Thrombose obstructive de prothèse à double ailette visualisée en radiocinéma
Xénogreffe sans armature ou “stenless”.
Frottis sanguin d'un patient ayant une hémolyse mécanique par dysfonction de prothèse valvulaire.
Prothèse à double ailette de Saint-Jude mitrale visualisée en ETO.
Thrombose de prothèse visualisée en ETO.
Prothèse à double ailette de Saint-Jude mitrale visualisée en diastole (ETO).
Dégénérescence d'une bioprothèse de Liotta mitrale âgée seulement de 7 ans chez une femme jeune. IM massive par rupture d'une cusp.
Le traitement anticoagulant des porteurs de prothèses
Thrombose d'une prothèse à disque basculant (Medtronic-Hall). Pièce opératoire
Prothèse à double ailette, de type Saint-Jude
Endocardite sur prothèse mitrale
Bioprothèse valvulaire de type Carpentier-Edwards
Prothèse de Starr-Edwards
Prothèse mitrale de Starr à bille visualisée en écho 2D transthoracique.
Endocardite sur prothèse mitrale
Désinsertion de prothèse mitrale visualisée en ETO.



I. Surveillance d'un patient porteur d'une prothèse valvulaire

POINTS FORTS A COMPRENDRE

Le remplacement d'une valve sténosée ou fuyante par une prothèse est une chirurgie courante. Depuis le premier remplacement valvulaire, effectué par Starr en 1960, la qualité technique des prothèses a beaucoup évolué. Les modèles les plus récents, à double ailette, sont très performants.

Le remplacement valvulaire par une prothèse procure généralement une excellente amélioration clinique. Néanmoins, le remplacement valvulaire par prothèse doit être considéré plutôt comme une chirurgie palliative que comme une guérison. La mortalité péri opératoire n'excède plus 1 à 2 % pour un remplacement mono valvulaire, mais la survie des opérés, qui est de 80 % à 5 ans, n'excède pas 50 à 60 % à 10 ans et 50 % environ à 15 ans.

En effet, le porteur de prothèses valvulaires est exposé à des complications, au premier rang desquelles les complications thrombo-emboliques et l'endocardite infectieuse, particulièrement grave dans ce contexte. Les embolies artérielles périphériques, notamment cérébrales, représentent la complication la plus fréquente des prothèses.

Le diagnostic des dysfonctions de prothèse fait surtout appel à l'échocardiogramme Doppler transthoracique et transœsophagien. Le diagnostic en demeure difficile et l'examen nécessite un échographiste entraîné.

Bien que leur qualité de vie soit très améliorée après le remplacement valvulaire, ces patients sont donc soumis à certaines contraintes telles que l'observance d'un traitement anticoagulant parfaitement équilibré et ceci à vie pour les porteurs de prothèses mécaniques, ainsi qu'à la prophylaxie draconienne de l'endocardite infectieuse.

La surveillance du traitement anticoagulant et l'obtention d'un équilibre parfait de celui-ci est indispensable et doit être l'objectif principal du suivi effectué par le médecin traitant.

Il faut donc considérer les prothèses valvulaires comme un substitut imparfait des valves natives (c'est pourquoi l'on s'oriente de plus en plus de nos jours vers le traitement conservateur des valvulopathies, surtout mitrales, commissurotomie percutanée pour la sténose mitrale, plastie chirurgicale dans la majorité des cas d'insuffisance mitrale).

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PRINCIPAUX TYPES DE PROTHESES VALVULAIRES

Il existe deux grands types de prothèses valvulaires : les prothèses mécaniques faites de matériaux inertes et les prothèses biologiques ou bioprothèses, le plus souvent d'origine animale.

Une prothèse mécanique est constituée de :
- un anneau d'insertion, métallique, qui sert à fixer la prothèse sur l'anneau mitral ou aortique, plus rarement tricuspidien.
- un élément mobile, de constitution variable et dont les mouvements, sous l'effet des variations de pression dans les cavités situées de part et d'autre de la prothèse, vont ouvrir et fermer alternativement la prothèse.
Pour les plus anciennes prothèses, l'élément mobile est une bille en silastic se déplaçant entre l'anneau d'insertion recouvert de dacron et une cage en titane (prothèse de Starr- Edwards, encore utilisée). Des prothèses à disque sont apparues ensuite, dont le chef de file était la valve de Björk-Shiley. Ultérieurement, des prothèses dont l'élément mobile est fait de deux hémi disques ou ailettes en carbone pyrolytique sont apparues et sont actuellement les plus largement utilisées (prothèses de Saint Jude, Sorin, Tekna, Medtronic-Hall...) .

- les prothèses mécaniques actuelles ont une excellente durabilité et doivent en principe durer toute la vie du patient.
- leur inconvénient majeur est de nécessiter un traitement anticoagulant à vie, fortement dosé et parfaitement équilibré.

Les prothèses biologiques comportent une armature métallique sur laquelle s'insèrent 3 valves biologiques, le plus souvent sigmoïdes aortiques de porc (bioprothèses de Hancock, de Carpentier Edwards...), plus rarement de péricarde de veau (valve de Ionescu-Shiley).

Ce sont des hétérogreffes ou xénogreffes. Certaines prothèses plus récentes ne comportent pas d'armature (valves "stentless").
- Des homogreffes sont également utilisées. Il s'agit de valves d'origine humaine, provenant de donneurs d'organes. Leur durabilité serait meilleure que celle des bioprothèses d'origine animale, mais leur usage est limité du fait des problèmes de disponibilité au niveau des banques d'organes.
- Dans de rares cas, la propre valve pulmonaire du patient est utilisée pour reconstruire la valve aortique et la région avoisinante : il s'agit alors d'une autogreffe, utilisée dans l'opération de Ross, réalisée surtout chez les enfants et les sujets jeunes.
- L'avantage essentiel des prothèses biologiques est de ne pas nécessiter de traitement anticoagulant et de comporter un moindre risque de complications, notamment thrombo-emboliques, que les prothèses mécaniques.
- Leur inconvénient majeur est leur durabilité médiocre, qui n'excède guère 10 ans. Leur dégénérescence est d'autant plus rapide que le patient est plus jeune. De nos jours, et sauf cas particuliers (contre-indication au traitement anticoagulant...), elles ne sont guère implantées en dessous de l'âge de 75 ans.

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SURVEILLANCE

1 - Surveillance post-opératoire immédiate

Le traitement anticoagulant par l'héparine en continu au pousse seringue est mis en route quelques heures après l'intervention, selon des modalités variables suivant les centres. Le relais par anti-vitamine K est entrepris précocement, dès les premiers jours post-opératoires, avec maintien de l'héparine jusqu'à l'obtention d'un INR correct.
Vers le 8ème au 10ème jour post-opératoire, un séjour de convalescence en centre spécialisé, où une réadaptation fonctionnelle cardio-respiratoire est entreprise, est fortement recommandé et dure de 3 à 4 semaines.
L'échocardiogramme Doppler précoce de la prothèse est essentiel, car il servira d'examen de référence pour le suivi ultérieur et notamment en cas de suspicion de dysfonction. Actuellement, il est recommandé de considérer l'écho Doppler fait au 3ème mois post-opératoire comme l'examen de référence plutôt que l'examen post-opératoire précoce, en raison de l'anémie liée à l'intervention (les malades étant peu transfusés de nos jours), qui modifie les gradients trans-prothétiques par l'hyperdébit qu’elle entraîne. L'écho Doppler transthoracique sera fait dans tous les cas. Pour les prothèses mitrales, un examen par voie transœsophagienne est réalisé de manière systématique dans certaines équipes.

2 - Surveillance ultérieure

2.1 - Fréquence

Le patient doit être vu une fois par mois par son médecin traitant, afin de vérifier notamment l'état clinique et l'équilibre du traitement anticoagulant par les anti-vitamine K (AVK). Celui-ci doit être parfaitement équilibré et ne doit jamais être interrompu. Son bon équilibre sera vérifié par le dosage de l'INR et accessoirement par le dosage du taux de prothrombine. Durant les premiers mois de traitement, il est parfois nécessaire de faire des prélèvements sanguins plusieurs fois par semaine, jusqu'à l'obtention d'un équilibre parfait du traitement. Lorsque le traitement est correctement stabilisé, la réalisation d'un bilan de coagulation chaque mois est suffisante.
Le patient sera examiné par le Cardiologue au 2-3ème mois post-opératoire, à la fin de la convalescence, notamment pour la réalisation de l'échocardiogramme Doppler de référence. Ensuite, il sera vu par le Cardiologue tous les 4 mois la 1ère année, puis 1 à 2 fois par an. La réalisation d'un écho Doppler transthoracique annuel, ou tous les deux ans est recommandée. Pour les porteurs de bioprothèses, la surveillance sera rapprochée à partir de la 6ème année post-opératoire.
Il est souhaitable que le porteur de prothèse soit muni d'un carnet de surveillance, dans lequel sont indiqués le type et le calibre de la prothèse implantée, le niveau d'anticoagulation souhaité et les caractéristiques de la valve à l'écho Doppler de référence (cf. carte de porteur de prothèse valvulaire).

En cas de complication, notamment de suspicion d'endocardite infectieuse ou de thrombose de prothèse, il ne faut pas hésiter à réhospitaliser le patient.

2.2 - Surveillance clinique

L'absence de réapparition des symptômes ayant justifié le remplacement valvulaire est le premier élément de surveillance. La réapparition de signes fonctionnels tels que dyspnée, récidive d'insuffisance cardiaque gauche ou droite doit faire suspecter un fonctionnement anormal de la prothèse et nécessite une réhospitalisation. Une dysfonction de prothèse n'est cependant pas toujours en cause; une dysfonction ventriculaire gauche ou une hypertension artérielle pulmonaire préexistantes peuvent être responsables de la réapparition d'une insuffisance cardiaque après une intervention trop tardive.
L'auscultation de la prothèse est essentielle pour la surveillance. La survenue d'une modification de l'auscultation doit faire suspecter une dysfonction de prothèse.
- Les bioprothèses ont une auscultation identique à celle des valves natives.
- Les prothèses mécaniques ont une auscultation très particulière. Les bruits d'ouverture et surtout de fermeture sont intenses, claqués, métalliques. Ils sont parfois d'intensité suffisante pour être audibles par le patient lui-même et par son entourage. Les porteurs de prothèses sont parfois très gênés durant les premiers mois post-opératoires par les bruits de valve, mais cette gêne disparaît habituellement après la première année.
- Pour les prothèses mécaniques en position aortique, le bruit d'ouverture suit B1, le bruit de fermeture est contemporain de B2 ; il peut exister un souffle systolique éjectionnel peu intense à la base et le long du bord sternal gauche.
- Pour les prothèses mécaniques en position mitrale, le bruit de fermeture est contemporain de B1, le bruit d'ouverture survient peu après B2 ; il n'y a pas de bruit surajouté systolique ni diastolique.
- Les modifications pathologiques sont la diminution d'intensité ou le caractère variable des bruits d'ouverture ou de fermeture d'un cycle cardiaque à l'autre, l'apparition ou l'augmentation d'intensité d'un souffle systolique, ou l'apparition d'un bruit diastolique surajouté (souffle d'insuffisance aortique en cas de prothèse aortique ou roulement diastolique en cas de prothèse mitrale).
L'absence de fièvre ou de foyer infectieux doit être vérifiée soigneusement à chaque consultation.

2.3 - Surveillance radiologique

Le cliché de thorax permet d'apprécier les modifications de volume de la silhouette cardiaque, qui doit diminuer de taille après le remplacement valvulaire.
Le radiocinéma de prothèse est particulièrement intéressant pour apprécier le jeu de l'élément mobile de la prothèse et reste, avec l'échocardiogramme Doppler, l'un des meilleurs éléments du diagnostic d'une dysfonction de prothèse. Un mouvement de bascule de l'armature métallique pourra ainsi être visualisé en cas de désinsertion de prothèse. En cas de thrombose, le jeu de l'élément mobile (bille, disque ou double ailette) peut être anormal : par exemple excursion diminuée de la bille en cas de thrombose au niveau de la cage, blocage d'une ailette en cas de thrombose partielle d'une prothèse à double ailette, etc.

2.4 - Surveillance électrocardiographique

L'ECG permet la surveillance du rythme cardiaque et permet de constater la régression éventuelle d'une hypertrophie ventriculaire gauche ou droite, mais il n'apporte pas d'élément spécifique pour la surveillance de la prothèse.

2.5 - L'échocardiogramme Doppler

L'écho Doppler transthoracique et transœsophagien est actuellement l'examen le plus performant pour la surveillance des prothèses valvulaires et le diagnostic des dysfonctions de prothèse.
L'interprétation de l'examen demeure néanmoins délicate, surtout en cas de prothèse mécanique, qui génère des échos de réverbération sur ses structures métalliques, si bien que l'image de la prothèse obtenue en échographie bidimensionnelle est généralement médiocre.
L'examen au Doppler est essentiel (Doppler pulsé, continu et à codage couleur). Il permet de mesurer les gradients trans-prothétiques, surtout le gradient moyen. Couplé à l'examen bidimensionnel, il permet également de déterminer la "surface utile" de la prothèse. Le Doppler continu et couleur permet également de mettre en évidence une fuite prothétique, intra prothétique ou para prothétique par désinsertion de la valve.
Le gradient moyen n'est pas identique d'un patient à l'autre. Il varie suivant le type de prothèse utilisé ( cf. ) et son calibre, qui a été choisi par le chirurgien en fonction de la taille de l'anneau valvulaire du patient. Pour un même patient, il n'est pas immuable et dépend de multiples facteurs, tels que la fréquence et le débit cardiaques. Chez un même patient, il y a donc tout intérêt à comparer les résultats d'un examen à l'autre, le patient étant sa propre référence. Il faut réinsister sur l'intérêt de l'examen au 3ème mois post-opératoire, qui permettra d'interpréter les modifications ultérieures éventuelles des gradients et des surfaces.
Les gradients les plus faibles sont enregistrés à l'état normal sur les bioprothèses, surtout les homogreffes et, pour les prothèses mécaniques, sur les valves à double ailette.

En cas de suspicion de dysfonction de prothèse, l'échocardiogramme Doppler transœsophagien est d'un apport essentiel, notamment s'il s'agit d'une prothèse mitrale, qui est particulièrement bien mise en évidence par cette technique, l'œsophage étant au contact immédiat de la face postérieure du cœur et de l'anneau mitral. L'écho transœsophagien est donc réalisé de manière systématique en cas de suspicion de thrombose, d'endocardite sur prothèse ou de désinsertion, en mode multiplan. L'interprétation en reste délicate et nécessite un opérateur entraîné, bien rôdé à ce type de problème.



2.6 - Surveillance biologique

Un équilibre parfait du traitement anticoagulant par les anti-vitamine K est indispensable, et ceci à vie. La surveillance du traitement AVK par le TP est peu fiable et doit être abandonnée au profit de la surveillance par l'INR (International Normalized Ratio). Pour les porteurs de prothèses mécaniques, l'INR doit être compris entre 3 et 4. Les porteurs de bioprothèses ne nécessitent pas de traitement anticoagulant, sauf durant les trois premiers mois post-opératoires ou s'il existe une autre raison de le prescrire, telle qu'une fibrillation atriale, etc.

Les recommandations des Sociétés savantes sont plus nuancées et préconisent un INR différent en fonction du type de prothèse et des facteurs de risque liés au patient lui-même. Le niveau exact d'anticoagulation souhaité pour un malade donné est à discuter avec le Cardiologue et doit être établi individuellement pour chaque patient. (Cf Tableau 28Le traitement anticoagulant des porteurs de prothèses)

INR-cible pour les prothèses mécaniques
Risque thrombotique de la prothèse Facteurs de risque (FdR) liés au patient
Faible
Moyen
Élevé
Pas de FdR >=FdR
2.5
3.0
3.5
3.0
3.5
4.0

Le traitement anticoagulant ne doit jamais être interrompu, sauf en cas d'hémorragie mettant en jeu le pronostic vital immédiat. Dans ce cas, si la neutralisation de l'AVK est nécessaire, on administre du plasma frais de préférence à la vitamine K (0.5 à 2 mg).
- En cas d'extraction dentaire, le patient peut être traité en ambulatoire, avec un INR de 2 à 2.5 (interruption du traitement anticoagulant 1 à 3 jours avant et reprise des AVK le jour de l'extraction).
- En cas de chirurgie extracardiaque, on arrête les AVK pour obtenir un INR à 1 et on administre de l'héparine de manière à obtenir un TCA de 2 fois le témoin. L'héparine est interrompue de sorte que le TCA soit normal au moment de l'opération et elle est reprise dès que possible en post-opératoire. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont de plus en plus utilisées pour l’anticoagulation des prothèses valvulaires, mais encore actuellement, seule l'héparine non fractionnée possède une AMM dans cette indication en France. Néanmoins, les recommandations de la VIIème Conférence de Consensus nord-américaine (Chest 2004;126:Suppl) préconisent l'usage des HBPM dans cette indication, à condition bien sûr de les utiliser à dose curative et non à dose préventive.
- En cas de grossesse, le risque d'accident thrombo-emboliques à partir de la prothèse est multiplié par 10. Les complications thrombo-emboliques sont plus fréquentes sous héparine que sous AVK. L'attitude classique en France consiste à mettre la patiente sous héparine durant le 1er trimestre de la grossesse (en raison du risque tératogène des AVK) et durant les 15 derniers jours, en maintenant les AVK entre-temps. Les recommandations européennes actuelles vont plutôt dans le sens d'un traitement par AVK pendant toute la durée de la grossesse jusqu'à la 38ème semaine, mais il n'y a pas de consensus à ce propos.

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COMPLICATIONS

1 - Complications thrombo-emboliques

Les accidents thrombo-emboliques représentent la complication la plus fréquente des prothèses valvulaires. Ils sont beaucoup plus fréquents avec les prothèses mécaniques qu'avec les prothèses biologiques, d'où la nécessité absolue d'un traitement anticoagulant à vie et parfaitement équilibré pour les porteurs de prothèses mécaniques. Ils sont plus fréquents dans la première année suivant l'implantation de la prothèse, mais le risque persiste au-delà. L'incidence en est plus élevée pour les prothèses mitrales que pour les prothèses aortiques (3,5 % années-patients pour les valves de Starr Edwards mitrales contre 2 % années-patients pour les mêmes valves en position aortique). Leur incidence varie également en fonction du type de prothèse, les valves à double ailette ayant une incidence de complications thrombo-emboliques moindre que les prothèses plus anciennes. Ils sont favorisés par un traitement anticoagulant insuffisant.

Il en existe plusieurs types :

a) Embolies systémiques
Il s'agit de la migration dans une artère périphérique d'un caillot formé sur la prothèse. Les embolies sont le plus souvent cérébrales, donnant lieu à un accident ischémique transitoire ou constitué, parfois définitif laissant des séquelles. Plus rarement, il s'agit d'une ischémie aiguë d'un membre inférieur, d'un infarctus du myocarde embolique, d'un infarctus rénal ou splénique. Il s’agit dans ce cas de thromboses non obstructives, n'empêchant pas l'excursion de l'élément mobile, et survenant surtout sur les prothèses mitrales, avec thrombus sur la face atriale de la prothèse.

b) Thromboses de prothèse
Elles sont l'apanage des prothèses mécaniques.

La thrombose aiguë de prothèse est à l'origine d'accidents brutaux, souvent dramatiques, avec œdème aigu pulmonaire, ou syncope, ou état de choc, voire mort subite ou très rapide. Des embolies périphériques sont souvent survenues dans les jours ou les semaines précédents. Le patient doit être hospitalisé d'urgence pour réintervention ou pour traitement thrombolytique. Il s’agit dans ce cas de dysfonction de prothèse par thrombus gênant les mouvements de l'élément mobile .

Le diagnostic de la thrombose de prothèse est souvent difficile. Il peut exister une modification de l'auscultation, soit diminution de l'amplitude des bruits de prothèse ou surtout apparition ou renforcement d'un souffle systolique pour une prothèse aortique ou d'un roulement diastolique pour une prothèse mitrale. Au plan biologique, le traitement anticoagulant est souvent insuffisant. Outre ces éléments, le diagnostic fait surtout appel au radiocinéma de prothèse , qui peut montrer une diminution du jeu de l'élément mobile, et surtout à l'échocardiogramme Doppler transthoracique et transœsophagien. A l'écho Doppler, les gradients trans-prothétiques sont anormalement élevés, la surface valvulaire est réduite ; il peut exister une fuite valvulaire par fermeture incomplète de la prothèse ; enfin, le thrombus est parfois visible, surtout sur la face atriale des prothèses mitrales en écho transœsophagienne.

Malgré les moyens d'investigation modernes, le diagnostic de thrombose de prothèse est souvent délicat. Le cathétérisme cardiaque n'a plus guère d'indication dans ce contexte.

En cas de thrombose aiguë de prothèse, le patient doit être réopéré d'urgence pour changement de valve. Dans les formes subaiguës, le traitement thrombolytique donne parfois de bons résultats. En cas de dysfonction de prothèse de moindre gravité, le traitement anticoagulant doit être rééquilibré avec passage transitoirement à l'héparine si nécessaire.

2 - Désinsertions de prothèse

Elles concernent 5 % des cas et surviennent surtout durant les premiers mois post-opératoires. Elles peuvent être soit spontanées, par lâchage de sutures sur des tissus fragiles, soit dues à une endocardite infectieuse. S'il s'agit d'une désinsertion peu importante, elle est asymptomatique et sera suspectée par l'apparition d'un souffle, diastolique pour une prothèse aortique, systolique pour une prothèse mitrale. Si elle est plus importante, elle peut être à l'origine d'une aggravation fonctionnelle avec apparition d'une insuffisance cardiaque ou d'une hémolyse, qui se manifeste par une anémie de gravité variable, avec élévation des LDH et présence de schizocytes, qui signe le caractère mécanique de l'hémolyse.

Le diagnostic sera confirmé par l'échocardiogramme Doppler transthoracique et surtout transœsophagien, qui mettra en évidence une fuite para prothétique plus ou moins importante. Si la désinsertion est importante, une bascule de la prothèse pourra être visible en radiocinéma.
En cas de désinsertion importante, symptomatique, une réintervention est nécessaire.

3 - Complications infectieuses

3.1 - Une médiastinite post-opératoire survient dans 1 % des cas environ et représente l'une des principales causes de mortalité précoce.

3.2 - L'endocardite infectieuse est une complication redoutable chez les porteurs de prothèse. Ces sujets sont à risque majeur d'endocardite et doivent bénéficier d'une prophylaxie draconienne, et ceci leur vie durant. Le risque d'endocardite est un peu plus élevé sur bioprothèse que sur prothèse mécanique. Il existe des formes précoces et des formes tardives d'endocardites sur prothèse, qui comportent un pronostic différent :
- Les endocardites post-opératoires précoces sont la conséquence d'une contamination per opératoire et sont dues à des germes hospitaliers multirésistants, le plus souvent staphylocoques. Elles revêtent en général un caractère aigu et se compliquent de désinsertion de la prothèse. Outre l'antibiothérapie adaptée au germe isolé dans les hémocultures, une réintervention précoce est le plus souvent nécessaire. Le pronostic en demeure très sévère, avec une mortalité l’ordre de 50 %.
- L'endocardite tardive, survenant au-delà du 2ème mois post-opératoire, se rapproche de l'endocardite sur valve native avec des germes comparables, mais le staphylocoque est néanmoins en cause dans 50% des cas. Le pronostic est meilleur que celui de l'endocardite précoce, d'autant que les germes sont généralement moins résistants, mais une réintervention est assez souvent, mais inconstamment, nécessaire.

Le diagnostic de l'endocardite, précoce ou tardive, est fait par les hémocultures et par l'échocardiogramme Doppler transthoracique et transœsophagien qui permettra de visualiser des végétations sur la prothèse et de mettre en évidence d'éventuelles complications (désinsertion avec fuite para prothétique, abcès, surtout au niveau de l'anneau aortique).

Il faut réinsister sur la prévention et le traitement indispensable de tout foyer infectieux, notamment ORL et dentaire, chez les porteurs de prothèses (cf. carte d'antibioprophylaxie avant soins dentaires).

En cas de fièvre inexpliquée, il est indispensable de réaliser des hémocultures systématiques, avant toute antibiothérapie prescrite à l'aveugle.

4 - Complications du traitement anticoagulant

Les accidents hémorragiques sont d'autant plus à craindre qu'une hypocoagulabilité importante est nécessaire. Le risque hémorragique est estimé à 1,2 % années-patients pour les sujets porteurs de valves mécaniques donc sous traitement anticoagulant permanent. Ce risque fait préférer l'implantation de bioprothèses chez les sujets âgés de plus de 75 ans, chez lesquels le risque hémorragique est le plus élevé et chez lesquels l'on peut espérer une longévité suffisante de ce type de prothèse.

Les complications hémorragiques peuvent être de tout type : hémorragie cérébrale, digestive ou hématurie qui doivent faire rechercher une lésion organique sous-jacente, méno-métrorragies, hématome favorisé par un traumatisme. Leur gravité est variable, mais certaines peuvent aboutir au décès.

En cas d'hémorragie sévère, le traitement antivitamine K doit être interrompu, mais le maintien d'une anticoagulation par l'héparine est indispensable, en maintenant un TCA de 1,5 à 2 fois le témoin. L'interruption temporaire du traitement anticoagulant est parfois nécessaire, notamment en cas d'hémorragie intracrânienne.

5 - Dégénérescence des bioprothèses

La détérioration tissulaire des bioprothèses survient inexorablement avec les années, avec apparition de calcifications ou de déchirure, responsables de sténoses et/ou de fuites valvulaires imposant la réintervention. La rapidité de la dégénérescence est d'autant plus élevée que le patient est plus jeune. Dix ans après l'intervention, 70 à 80 % des bioprothèses demeurent fonctionnelles mais elles ne sont plus que 40 % après 15 ans. Outre le jeune âge, surtout dans l'enfance et l'adolescence, la grossesse et l'insuffisance rénale accélèrent également la dégénérescence des prothèses biologiques.

6 - Complications rares

L'hémolyse est constante, minime et infra clinique, due au traumatisme des hématies sur la prothèse. Les hémolyses pathologiques sont rares avec les prothèses actuelles et se voient surtout en cas de dysfonction, notamment de désinsertion.

La maladie de la bille est une complication devenue historique, qui a disparu. Elle était due à une altération de la bille de silastène des premières prothèses de Starr aortiques implantées dans les années 1960.

La fracture d'une ailette ou du disque avec embolisation de l'élément rompu est exceptionnelle.

Références :
- Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie 2007 (Guidelines on the management of valvular heart disease (European Society of Cardiology) : Eur Heart J 2007;28:230-68
- Recommandations américaines 2006 ACC/AHA (Guidelines for the management of patients with valvular heart disease) Circulation 2006;114:e84-23, ou J Am Coll Cardiol 2006;48:e1-148
- Recommandations de la Société Française de Cardiologie2005 concernant la prise en charge des valvulopathies acquises et des dysfonctions de prothèses valvulaires (Archives des Maladies du Cœur 2005; 98(suppl):5-61).

 

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POINTS FORTS A RETENIR

Les porteurs de prothèses valvulaires sont exposés à un certain nombre de complications, notamment thrombo-emboliques, surtout lorsqu'il s'agit d'une prothèse mitrale. Les embolies artérielles périphériques, notamment cérébrales, représentent la complication la plus fréquente des prothèses.

L'endocardite infectieuse sur prothèse demeure une complication redoutable, grevée d'une très lourde mortalité malgré les progrès de l'antibiothérapie et de la chirurgie.

Le diagnostic des dysfonctions de prothèse fait surtout appel à l'échocardiogramme-Doppler transthoracique et transoesophagien. Le diagnostic en demeure difficile et l'examen nécessite un échographiste entraîné.

La surveillance du traitement anticoagulant et l'obtention d'un équilibre parfait de celui-ci est indispensable et doit être l'objectif principal du suivi effectué par le médecin traitant.

La prévention de l'endocardite infectieuse doit être draconienne chez ces patients à haut risque infectieux.

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II. Surveillance d'un patient porteur d'une prothèse vasculaire

CE QU'IL FAUT SAVOIR

Les complications les plus fréquentes des prothèses vasculaires sont les sténoses anastomotiques, les thromboses, les désunions anastomotiques (faux anévrismes)...

La fréquence des infections de prothèses artérielles, tous sites d'implantation confondus, peut être évaluée à 2 % environ. Ces infections sont particulièrement graves, mettant en jeu la survie d'un membre, et surtout la vie du patient.

La surveillance des patients porteurs de prothèse vasculaire doit donc concerner aussi le risque infectieux, et comporter des mesures prophylactiques.

L'infection peut être précoce (dans les semaines suivant l'implantation de la prothèse, malgré l'antibioprophylaxie péri-opératoire qui est de règle), ou retardée (plusieurs mois ou années après). Le risque d'infection d'une prothèse artérielle reste permanent, dans la mesure notamment où une bactériémie peut toujours contaminer par voie hématogène la surface interne de la prothèse qui ne s'endothélialise pas (chez l'homme). Ce risque est bien mis en évidence par des études chez l'animal, mais n'a pas été démontré épidémiologiquement chez les patients, malgré des cas cliniques démonstratifs.

La détection des infections précoces doit être assurée par le chirurgien vasculaire dans les suites de l'intervention par une surveillance étroite : un écoulement par la plaie, une tuméfaction, une fièvre sont des signes d'alerte majeurs.

La surveillance ultérieure du patient porteur de prothèse artérielle est avant tout clinique : état fonctionnel vasculaire des membres, perception des pouls artériels, inspection et palpation des sites d'implantation prothétique accessibles. Une complication infectieuse de la prothèse peut revêtir une forme aiguë ou chronique. Elle doit être suspectée sur une fièvre, même modérée au long cours, une tuméfaction d'un site d'implantation, une thrombose non expliquée autrement, des infections (répétées) cutanées, articulaires, d'un membre en aval de la prothèse, une hémorragie digestive en cas de prothèse aortique (fistule aorto-duodénale)... L'infection de prothèse est souvent difficile à prouver, et les éléments du diagnostic à rechercher sont d'abord un syndrome biologique infectieux et inflammatoire.
On s'abstiendra d'effectuer toute ponction d'une tuméfaction sans avis et présence du chirurgien...
Après consultation vasculaire spécialisée, on cherchera à localiser le foyer infectieux par échographie et mieux scanner abdomino-pelvien, et le cas échéant des membres inférieurs, recherchant en particulier une collection liquidienne (voire des bulles de gaz) périprothétique.
Dans certains cas, une ponction guidée peut permettre un prélèvement bactériologique. Eventuellement, une scintigraphie aux leucocytes marqués pourra mettre en évidence un foyer infectieux au contact de la prothèse. Dans certains cas, c'est l'examen bactériologique systématique lors d'une réintervention pour thrombose de prothèse ou faux anévrisme anastomotique qui révèle la participation infectieuse à cette complication.

La prise en charge d'une infection de prothèse est du ressort du chirurgien vasculaire, en coopération avec les infectiologues. Malgré des progrès, le risque d'amputation d'un membre reste élevé, et la mortalité est importante lorsque c'est une prothèse aortique qui est en cause.

Aussi faut-il insister sur la prévention de l'infection chez les patients porteurs d'une prothèse vasculaire, tout comme chez ceux porteurs d'une prothèse valvulaire. Il est essentiel de prévenir les plaies des membres inférieurs et leur infection, de maintenir une hygiène cutanée rigoureuse, de traiter tout foyer infectieux. Il est indiqué d'encadrer toutes les interventions dentaires ou ORL, les artériographies et autres cathétérismes cardiovasculaires, les coloscopies et les endoscopies urinaires, par une antibioprophylaxie. Celle-ci doit être adaptée à la bactériologie des infections de prothèse étudiées, ce qui fera choisir une céphalosporine de 3ème génération ou une fluoroquinolone.

En conclusion, le bénéfice apporté au patient par la mise en place d'une prothèse vasculaire pour une artériopathie comporte aussi un risque infectieux à long terme dont il faut toujours être conscient. Une surveillance régulière est donc indispensable. Une attention particulière doit être portée à tout trouble trophique des membres inférieurs, y compris l'ulcère de jambe (chronique, et souvent considéré comme anodin), comme à tout événement infectieux, prouvé ou potentiel, chez ce porteur de prothèse. Toute fièvre doit faire penser à une infection de cette prothèse. Une antibioprophylaxie est indiquée dans les circonstances à risque élevé de bactériémie.


Référence : Infectabilité des prothèses artérielles O. Goeau-Brissonière, M. Coggia
In : Le remplacement artériel : principes et applications - E. Kieffer éd, AERCV, Paris 1992, p. 83-92.


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DOSSIER CLINIQUE (PROTHÈSE VALVULAIRE)

Une patiente de 72 ans, opérée pour remplacement valvulaire mitral 2 mois auparavant (mise en place d’une prothèse de Saint-Jude à double ailette pour maladie mitrale rhumatismale), est hospitalisée en urgence pour un accident neurologique régressif : elle rapporte en effet une aphasie motrice transitoire survenue quelques heures plus tôt, totalement régressive en une vingtaine de minutes.
Lorsque vous la voyez, son examen neurologique est normal.
L’auscultation de sa prothèse mitrale est également normale, sans souffle surajouté. Elle n’a aucun signe d’insuffisance cardiaque, bien que l’on ait la notion d’une dysfonction ventriculaire gauche avant l’intervention (fraction d’éjection ventriculaire gauche à 40%).
La patiente est apyrétique.

Son ECG montre une fibrillation atriale (FA) avec un rythme ventriculaire à 70/mn, et une hypertrophie ventriculaire gauche.

Le cliché de thorax montre un cœur augmenté de volume, une dilatation atriale gauche et une vascularisation pulmonaire normale.


QUESTION 1 :
Quelles hypothèses diagnostiques formulez-vous chez cette patiente ?

- L’hypothèse d’un accident vasculaire cérébral ischémique est la plus probable, car il s’est agi en réalité d’un accident ischémique transitoire (AIT), la patiente ayant totalement récupéré après une vingtaine de minutes
- Dans le cas d’un porteur de prothèse valvulaire cardiaque, la première étiologie à envisager est celle d’une thrombose de prothèse, ceci d’autant que la patiente était mal anticoagulée depuis plusieurs semaines
- L’éventualité d’un AVC hémorragique favorisé par le traitement anticoagulant ne peut tout de même pas être exclue et doit être éliminée par le scanner cérébral ou l’IRM.


QUESTION 2 :
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) allez-vous demander en urgence ?

- Un bilan de coagulation avec INR
- Un scanner cérébral ou une IRM, afin de préciser la nature, ischémique (scanner précoce habituellement normal dans ce cas) ou hémorragique de l’accident vasculaire cérébral
- Un bilan inflammatoire, bien que la patiente soit apyrétique, pour rechercher d’éventuels signes en faveur d’une endocardite infectieuse : NF, CRP, fibrine
- Un échocardiogramme transthoracique (ETT) et transœsophagien (ETO)
- Un radiocinéma de prothèse
- Un écho doppler des vaisseaux du cou, car l’AVC peut être lié à un athérome des artères cérébrales chez une patiente de 72 ans, et non à une thrombose de prothèse


QUESTION 3 :
L’INR est à 2.3, comparable à celui des dernières semaines.
Est-il correct ?
Quel est l’objectif d’INR dans cette situation ? Justifiez votre réponse.

- L’INR n’est pas correct ; il est très insuffisant.
- L’INR cible chez un porteur de prothèse valvulaire mécanique est de 3 à 4.
- Dans le cas de cette patiente, il doit être d’ autant plus strictement respecté que la patiente est à haut risque de thrombose de valve, car :
• Elle est porteuse d’une prothèse mitrale, plus susceptible de se compliquer de thrombose qu’une prothèse aortique
• qu’elle est en FA
• qu’elle a une dysfonction ventriculaire gauche
• et que l’intervention est récente (le risque de thrombose de prothèse est maximal dans les mois qui suivent l’intervention, avant que la prothèse ne soit endothélialisée).


QUESTION 4 :
Demanderez-vous un échocardiogramme en urgence ?
Si oui, de quel type ?
Quels renseignements pouvez-vous en attendre ?

- Oui.
- ETT et ETO, l’ETO étant d’autant plus informative que la prothèse est en position mitrale (ETO moins contributive pour les prothèses aortiques).
- L’ETO est à demander systématiquement en cas de suspicion de thrombose, ou d’autre dysfonction de prothèse.
- L’échocardiogramme peut montrer :
• un thrombus de taille variable, plus ou moins mobile, le plus souvent sur la face atriale de la prothèse, ou un thrombus intra atrial gauche, notamment dans l’auricule
• ce thrombus peut être obstructif (s’il gêne le jeu des ailettes) ou non obstructif (si le jeu normal des 2 ailettes est respecté)
• si le thrombus est obstructif, les gradients transprothétiques (maximal, moyen, mesurés au doppler continu à l’apex) seront augmentés et la surface utile de la prothèse sera diminuée ; ces paramètres seront normaux en cas de thrombose non obstructive
• en cas de thrombose obstructive, il peut exister une fuite intra prothétique (par exemple, si une ailette est bloquée en position d’ouverture)
• éventuellement, mais c’est peu probable dans ce cas, des signes en faveur d’une endocardite infectieuse : végétation, abcès périprothétique, désinsertion partielle de la prothèse…
- L’échocardiogramme permettra également de déterminer la fonction systolique ventriculaire gauche, les pressions droites, l’existence d’autres anomalies…

QUESTION 5 :
Quelle(s) thérapeutique(s) proposerez-vous en urgence ?

- En urgence, mise sous héparine, avec maintien de l’AVK à plus forte posologie
Seule l’héparine non fractionnée, intraveineuse continue (500UI/kg/j) ou sous-cutanée en 2 injections quotidiennes (0.1ml/10kg×2 fois/jour) a l’AMM chez les porteurs de prothèse valvulaire cardiaque.
(Néanmoins, les héparines de bas poids moléculaire sont souvent utilisées de nos jours, car il existe des études confirmant leur efficacité dans cette indication, qui est conforme aux dernières recommandations nord-américaines de l’ACCP, mais il s’agit alors d’une utilisation hors AMM, sous la responsabilité du prescripteur).
- Ne pas oublier de vérifier la numération plaquettaire 2 fois/semaine tant que le patient est sous héparine.
- Poursuite de l’héparine jusqu’à l’obtention de 2 INR successifs en zone cible.

- Dans le cas de cette patiente, il n’y a pas lieu de discuter d’une thrombolyse (avec le risque de transformer une zone ischémique cérébrale en AVC hémorragique) ou d’une réintervention, car le contexte est en faveur d’une thrombose non obstructive ; ces thérapeutiques seraient à discuter en cas de thrombose obstructive de prothèse.


QUESTION 6 :
Quelle(s) thérapeutique(s) proposerez-vous ultérieurement ?

- Ultérieurement, obtenir impérativement un INR compris entre 3 et 4 en permanence.
- Ajouter éventuellement de petites doses d’aspirine (75 à 100 mg/jour).


QUESTION 7 :
Quel suivi proposerez-vous ultérieurement ?

- Suivi régulier, mensuel par le médecin traitant, et 1 à 2 fois par an par le cardiologue.
- Le suivi sera clinique, échocardiographique et biologique :
• Suivi clinique : vérifier l’absence de récidive des symptômes, l’absence d’insuffisance cardiaque, l’auscultation de la prothèse (bruits métalliques des prothèses mécaniques; absence de souffle de régurgitation), l’absence de foyer infectieux, car le porteur de prothèse est à risque majeur d’endocardite infectieuse.
• Suivi échocardiographique : c’est l’écho du 3ème mois post-opératoire qui servira d’examen de référence, le patient devant toujours être son propre témoin. Ensuite, une échographie transthoracique est préconisée tous les 1 à 2 ans.
Un échocardiogramme (ETT et ETO) doit être réalisé en urgence en cas de nouvelle suspicion de dysfonction de la prothèse.
• Suivi biologique : le traitement AVK est à poursuive à vie, sans aucune interruption, avec un objectif d’INR de 3 à 4. Les contrôles biologiques seront effectués aussi souvent que nécessaire pour équilibrer l’INR. Lorsque l’équilibre est obtenu, un contrôle mensuel est préconisé.
- Le patient devra être muni :
* d’un carnet de porteur de prothèse, remis par le service de chirurgie cardiaque à la sortie, et sur lequel figurent le type et la taille de la prothèse,
* d’un carnet de surveillance du traitement anticoagulant, sur lequel figurent la posologie de l’ AVK, sa nature, l’objectif d’INR et les résultats des INR successifs,
* d’une carte d’antibioprophylaxie destinée au chirurgien-dentiste.

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