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L'INSUFFISANCE VENTRICULAIRE DROITE



DEFINITION

Elle traduit l'incapacité du ventricule droit à éjecter le sang dans la petite circulation ou circulation pulmonaire.

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PHYSIOPATHOLOGIE
L'insuffisance ventriculaire droite est le plus souvent la conséquence d'une surcharge de pression du ventricule droit, c'est à dire d'une hypertension artérielle pulmonaire.
Dans quelques cas plus rares, elle est la conséquence d'une surcharge de volume du ventricule droit comme une insuffisance tricuspidienne.
L'augmentation de contrainte imposée au ventricule droit entraine une hypertrophie-dilatation de la cavité ventriculaire qui dans un premier temps résulte en un maintien de la fonction systolique du ventricule droit et de son débit qui dans un deuxième temps va aboutir à la déchéance myocardique par fibrose progressive et à l'insuffisance du ventricule droit c'est à dire la diminution de son débit.
Par ailleurs, l'hypertrophie dilatation s'accompagne tôt ou tard d'un défaut de compliance ventriculaire droit qui va entrainer une augmentation des pressions de remplissage du ventricule droit transmises aux cavités d'amont, oreillette droite, systèmes caves et système porte.
A terme, il existe une rétention hydrosodée liée
au niveau rénal, a une réduction du flux sanguin rénal dû à la vaso-constriction artériolaire et à la contre-pression exercée dans les veines rénales par l'augmentation de la pression dans le système cave,
aboutissant à une redistribution du flux sanguin au profit de la zone médullaire dont les néphrons sont à ré-absorption sodée prédominante,
à une stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone.

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CLINIQUE

1 - Les signes fonctionnels.

1.1 - L'insuffisance ventriculaire droite est dans la plupart des cas secondaire à une cardiopathie gauche, ou une bronchopneumopathie ou une autre pathologie chronique évolutive pré-existante et connue.
L'interrogatoire s'attachera à rechercher des signes de bronchopneumopathie chronique, des antécédents de cardiopathie congénitale, d'insuffisance ventriculaire gauche ou de valvulopathie ou de maladie embolique.

1.2 - L'hépatalgie d'effort
Elle est inconstante, souvent tardive. La stase hépatique augmente lors de l'effort entraînant une distension de la capsule de Glisson d'où les phénomènes algiques. Cette douleur peut irradier vers le dos ou vers l'omoplate droite. A un stade terminal, elle devient permanente et s'accompagne de troubles digestifs.

1.3 - La dyspnée
Il s'agit d'un symptôme en rapport avec l'étiologie de l'insuffisance cardiaque droite. Il s'agit soit d'une poussée d'insuffisance ventriculaire gauche, soit d'une aggravation de la bronchopneumopathie causale. Il peut s'agir d'une complication en particulier thrombo-embolique.

2 - Les signes physiques.

2.1 - La cyanose est pratiquement constante dans l'insuffisance ventriculaire droite mais elle est souvent tardive. Elle est au contraire au premier plan dans certains types de cardiopathies en particulier les cardiopathies congénitales et broncho-pneumopathies chroniques sévères.
Elle prédomine au niveau des extrémités ( oreilles, ongles, nez, lèvres) et traduit la désaturation en oxygène de l'hémoglobine.

2.2 - L'hépatomégalie :
A la palpation, le foie est tendu, lisse et déborde du rebord costal.
La pression du foie est sensible et douloureuse.
Il existe un reflux hépato-jugulaire. Chez le patient en position demi-assise. La pression prolongée de l'aire hépatique, progessive et prudente car douloureuse, entraîne une turgescence veineuse jugulaire ample et progressive disparaissant après relâchement de la compression hépatique.
Cette expansion des jugulaires est due au fait que la compression hépatique mobilise une partie du sang contenu dans cette glande ce qui augmente les pressions de remplissage du ventricule droit transmise au système cave supérieur.
Dans certaines circonstances, le foie est expansif en systole ce qui traduit la présence d'une insuffisance tricuspidienne. Dans les cas très rares, lorsque l'insuffisance tricuspidienne est très volumineuse, l'expansion du foie est visible à jour frisant.

2.3 - Il existe une turgescence veineuse particulièrement nette au niveau des jugulaires. La turgescence veineuse ne s'efface pas à l'inspiration. Elle est renforcée par la compression hépatique (cf. supra).
Elle s'accompagne d'une expansion systolique en cas d'insuffisance tricuspidienne à ne pas confondre avec un battement artériel. L'expansion des veines jugulaires est retardée par rapport au pouls, elle est ample et majestueuse, contrastant avec le battement précoce et bref des artères cervicales à destinée encéphalique.

2.4 - les oedèmes des membres inférieurs :
Ils sont plus tardifs, ils sont habituellement mous, indolores, prenant le godet. Ils sont déclives et bilaréraux.

2.5 - Dans les formes très évoluées, le tableau complet comporte une ascite.
Dans ces cas, il existe toujours un oedème des membres inférieurs diffus, s'étendant au scrotum chez l'homme, aux grandes lèvres chez la femme. Les oedèmes marquent également les lombes.
C'est également dans ces cas, qu'un sub-ictère conjonctival peut apparaître témoignant d'une rétention biliaire.

2.6 - L'oligurie est classique dans l'insuffisance ventriculaire droite. Elle a parfois été remarquée par le malade.

2.7 - L'examen cardiaque contraste par sa pauvreté par rapport à l'intensité des signes périphériques veineux et hépatiques.
Le plus souvent, la seule anomalie constatée est une tachycardie avec galop droit et palpation du ventricule droit dans le creux épigastrique (signe de HARZER).
Il peut exister, mais difficile à percevoir, un éclat de deuxième bruit au foyer pulmonaire traduisant l'hypertension artérielle pulmonaire.
Les signes d'auscultation de la cardiopathie causale sont parfois bruyants, valvulopathie mitrale fuyante, cardiopathie congénitale, ou au contraire très discrets, difficilement perçus en décubitus latéral gauche comme le roulement diastolique d'un rétrécissement mitral.
L'insuffisance tricuspidienne est quelquefois la seule anomalie d'auscultation. Il s'agit d'un souffle de régurgitation xyphoïdien difficile à percevoir, majoré par l'inspiration profonde (signe de Riverro Carvalho)
Le souffle d'insuffisance pulmonaire, souffle diastolique latéro-sternal gauche parfois de forte intensité, est exceptionnel. Il s'observe dans les très grandes hypertensions artérielles pulmonaires.

2.8 - L'examen pulmonaire est très variable et varie également avec la bronchopneumopathie causale lorsque l'insuffisance ventriculaire droite est secondaire à une bronchopneumopathie chronique.

3 - L'électrocardiogramme
Tout comme dans l'insuffisance ventriculaire gauche, il n'y a pas de signe spécifique d'insuffisance ventriculaire droite.
On peut noter :
une hypertrophie auriculaire droite (une onde P haute pointue mesurant plus de 2,5mm en D2, D3, VF),
une hypertrophie ventriculaire droite avec des ondes R en précordiale droite et des troubles de repolarisation dans ces mêmes dérivations voire un bloc complet ou incomplet droit,
une déviation axiale droite,
des ondes S profondes en V5, V6 avec report de la zone de transition vers la gauche,
les troubles du rythmes ne sont pas rares sous forme surtout de tachysystolie auriculaire ou flutter auriculaire.

4 - L'examen radiologique :
De face : la pointe du coeur est surélevée au dessus de la coupole diaphragmatique gauche. L'ombre cardiaque n'est pas augmentée de façon aussi importante que dans l'insuffisance ventriculaire gauche. La dilatation de l'oreillette droite peut parfois entrainer un débord de l'arc inférieur droit.
Le parenchyme pulmonaire : il peut être anormal en rapport avec la bronchopneumopathie causale (poumon hyper clair de l'emphysémateux par exemple).
Lorsqu'il y a hypertension artérielle pulmonaire, les artères pulmonaires sont dilatées.
Dans l'insuffisance ventriculaire droite pure il n'y a pas d'oedème alvéolaire pulmonaire ou de signe de poumon cardiaque.

5 - Biologie
La biologie est souvent très profondément perturbée dans l'insuffisance ventriculaire droite.
Troubles des échanges gazeux apparents avec hypoxie souvent profonde dépendant de la cardiopathie ou de broncho-pneumopathie causales, capnie basse, normale ou élevée également en fonction de la cardiopathie causale.
Alcalose ou acidose gazeuses en fonction de la bronchopneumopathie causale, et surtout de son degré évolutif.
Signes de rétention biliaire avec augmentation de la bilirubine conjuguée.
Perturbation des enzymes hépatiques traduisant une cytolyse hépatique particulièrement nette et souvent très importante dans les poussées aiguës d'insuffisance ventriculaire droite touchant les GOT - GPT - LDH.
Insuffisance rénale fonctionnelle avec élévation de la créatinine et de l'urée sanguine souvent aggravée par le prescription du traitement diurétique.
Désordres électrolytiques souvent dûs au traitement diurétique prolongé avec fuite du sodium, du potassium, du chlore et élévation des bicarbonates.

6 - Echographie
6.1 - Dans l'insuffisance ventriculaire droite, l'échocardiographie TM, bidimensionnelle, éventuellement oesophagienne, couplée à la couleur apporte des éléments diagnostiques très importants.
elle affirme les anomalies de fonctionnement du ventricule droit avec dilatation cavitaire, hypertrophie pariétale, mouvement septal paradoxal,
elle montre la dilatation d'amont de l'oreillette droite, des systèmes caves; et la perte de la cinétique inspiratoire de la veine cave,
elle permet la détection d'une insuffisance tricuspidienne qui pourra être quantifiée de façon semi-quantitative par l'écho-Doppler couleur,
elle permet, en cas d'insuffisance tricuspidienne de chiffrer les pressions ventriculaires droites et par voie de conséquence, artérielles pulmonaires s'il n'existe pas d'obstacle sur la voie d'éjection pulmonaire.

6.2 - L'échographie permet en outre :
De dépister une cardiopathie gauche associée : insuffisance mitrale, sténose mitrale ou pathologie de l'oreillette gauche telle que coeur tri-atrial.
De préciser l'étiologie de l'insuffisance tricuspidienne lorsque cette dernière est identifiable sous forme d'une insuffisance tricuspidienne par capotage valvulaire (endocardite bactérienne ou insuffisance tricuspidienne traumatique).
De montrer des signes directs d'une maladie thrombo-embolique sous forme de thrombus intracavitaire auriculaire droit et parfois dans les branches de l'artère pulmonaire.
Affirmer la présence d'une hypertension artérielle pulmonaire sur les anomalies de la cinétique de la valve pulmonaire et sur l'étude du jet de régurgitation tricuspidienne.
Affirmer l'absence d'épanchement péricardique.
Faire le diagnostic différentiel en cas de tumeur intracardiaque, myxome de l'oreillette droite...
Là encore, il s'agit d'un examen irremplaçable pour parvenir au diagnostic et évaluer la sévérité de la maladie.

7 - Hémodynamique
L'hémodynamique n'a aucun intérêt pour le diagnostic de l'insuffisance ventriculaire droite.
On y recourt en cas de doute diagnostique ou pour mesurer l'intensité de l'hypertension artérielle pulmonaire.
On constate une élévation de la pression auriculaire, des pressions de remplissage ventriculaire droites. La pression télédiastolique ventriculaire droite est supérieure à 12 mmHg.
Lorsque l'insuffisance ventriculaire droite est liée à une pathologie pulmonaire, la pression capillaire pulmonaire est normale alors que la pression artérielle pulmonaire est élevée.
En revanche lorsque l'anomalie se situe au niveau du coeur gauche, la pression capillaire pulmonaire est élevée tout comme les pressions artérielles pulmonaires.
Dans les cas très litigieux, le cathétérisme peut s'imposer à la recherche de trajets anormaux ou recherche de shunt oxymétrique mais ordinairement l'échographie Doppler couleur, voire oesophagienne, permet de dépister les anomalies septales et/ou valvulaires.

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EVOLUTION

1 - L'évolution de l'insuffisance ventriculaire droite se fait par poussées.
Le pronostic final dépend de l'étiologie sous-jacente.
Un facteur déclenchant doit être recherché et corrigé.
Tout particulièrement, la survenue d'une thrombose veineuse profonde et d'une migration embolique pulmonaire constituent un facteur aggravant de l'insuffisance ventriculaire droite.
De la même façon, les surinfections, les troubles du rythme sont des facteurs aggravants.

2 - Le décès survient dans un tableau d'insuffisance cardiaque incoercible avec anasarque, oedèmes diffus, ascite, foie dur devenu insensible, signes de rétention biliaire majeurs et parfois insuffisance hépato-cellulaire.
L'insuffisance rénale est toujours présente dans ce tableau terminal.

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FORMES CLINIQUES

1 - Insuffisance ventriculaire droite aiguë.

1.1 - Dans ce tableau, il existe une polypnée intense, souvent des signes de collapsus cardiovasculaire, une tachycardie avec galop, des signes d'hypertension veineuse présents mais pas toujours au premier plan.
En effet, les signes de choc peuvent être au premier plan du tableau avec refroidissement cutané, lividités, oligurie et acidose.
Enfin, en fonction des étiologies et de la gravité de la situation, une cyanose peut exister.

1.2 - Le diagnostic de l'insuffisance ventriculaire droite aiguë repose sur :
l'électrocardiogramme dont les éléments ne peuvent être que d'orientation avec bloc de branche droit ou déviation axiale droite importante mais inconstante,
la radiographie pulmonaire est pauvre mais permet parfois le diagnostic différentiel avec l'oedème pulmonaire ou un pneumothorax bilatéral,
c'est dans cette circonstance que l'échographie en urgence permet à la fois d'affirmer les anomalies de fonctionnement du ventricule droit et la gravité de la situation (cf.supra),
et d'éliminer les diagnostics différentiels, le plus important d'entre eux étant la compression péricardique par tamponnade.

1.3 - L'insuffisance ventriculaire droite aiguë est due le plus souvent à une embolie pulmonaire dont le diagnostic sera étayé par la scintigraphie pulmonaire et/ou l'angiographie pulmonaire.
Parmi les autres causes de coeur pulmonaire aigu, on note les états de mal asthmatique, les pneumopathies aiguës, la décompensation, volontiers dans un contexte-normal infectieux, d'une broncho-pneumopathie chronique, l'infarctus du ventricule droit, la rupture septale.

2 - L'insuffisance ventriculaire droite chronique.

2.1 - Le coeur pulmonaire chronique se définit comme une défaillance du ventricule droit secondaire à une affection touchant l'appareil pulmonaire. Il existe une hypertension artérielle pulmonaire chronique due à l'hypoxie chronique responsable de vasoconstriction du lit artériel pulmonaire. A ces phénomènes hypoxiques viennent s'ajouter l'hypoventilation alvéolaire, l'hyperviscosité sanguine.
Les bronchopneumopathies chroniques responsables sont :
La bronchopneumopathie chronique obstructive :
L'étiologie la plus fréquente est la bronchite chronique. Il s'agit de patients qui ont des manifestations d'insuffisance cardiaque droites avec hippocratisme digital et qui ont un long passé de cracheur. L'évolution est rythmée par les surinfections pulmonaires.
L'emphysème pulmonaire, l'asthme grave sont également des étiologies fréquentes.
Les fibroses pulmonaires qu'elles soient primitives ou secondaires.
Les déformations thoraciques, scoliose, cyphoscoliose.
Le syndrôme de PICKWICK et le syndrôme d'apnées du sommeil. Il s'agit d'hommes obèses victimes de somnolence diurne et d'un sommeil nocturne profond au cours desquels des pauses respiratoires prolongées s'observent.
Des complications cardiaques peuvent survenir à titre de complication du syndrôme d'apnée du sommeil, arythmie auriculaire ou ventriculaire, hypertension artérielle, hypertension artérielle pulmonaire. Dans ce tableau, l'insuffisance ventriculaire droite classique est en fait très tardive.
Le coeur pulmonaire chronique post-embolique.
Dans ce contexte-normal, le tableau clinique de la maladie thrombo-embolique passe au second plan. Des embolies pulmonaires récidivantes vont progressivement réduire le lit vasculaire. Les explorations phlébographique et angiographique redresseront le diagnostic.

2.2 - L'insuffisance ventriculaire droite dans un contexte-normal de cardiopathie gauche :
Le rétrécissement mitral.
L'auscultation est particulière. Il existe un roulement diastolique, un claquement d'ouverture. Le deuxième bruit est souvent claquant. A la radiographie pulmonaire, il existe une saillie de la partie supérieure de l'arc moyen gauche. Le diagnostic est affirmé par l'échographie Doppler.
Insuffisance mitrale. L'insuffisance droite est une mainestation souvent tardive.
Une valvulopathie aortique peut engendrer aussi des manifestations d'insuffisance cardiaque droite mais il s'agit alors là d'une atteinte valvulaire très avancée.
Les cardiopathies gauches très évoluées en particulier les cardiopathies ischémiques à un stade avancé peuvent se compliquer d'insuffisance ventriculaire droite.

2.3 - Les cardiopathies congénitales.
Toutes les cardiopathies entraînant un obstacle à l'éjection ventriculaire ou une surcharge du ventricule droit peuvent entrainer des manifestations d'insuffisance ventriculaire droite (cf le cours sur les cardiopathies congénitales).
Mention particulière doit être faite pour le coeur triatrial qui comporte un obstacle sous forme d'une membrane intra-auriculaire gauche très difficile à détecter, de diagnostic autrefois virtuellement impossible mais devenu plus simple grâce à l'échographie transoesphagienne.
Le syndrôme d'Eisenmenger. (cf cours sur cardiopathies congénitales).
De déterminisme mal connu associant grande hypertension artérielle pulmonaire, shunt droit gauche et défauts septaux souvent multiples.

2.4 - Hypertension artérielle pulmonaire primitive.

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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1 - Gros foie :
Stéatose, cirrhose, tumeur hépatique.

2 - Les oedèmes des membres inférieurs d'origine non cardiaque, rénaux, cirrhose, insuffisance veineuse chronique.

3 - Péricardite constrictive :
Le diagnostic est fait en règle par l'hémodynamique avec dip-plateau. L'aspect en échocardiographie est complètement différent.

4 - Le coeur pulmonaire aigu, en particulier dans l'embolie pulmonaire, doit faire éliminer :
infarctus du myocarde de topographie ventriculaire droite,
péricardite liquidienne avec tamponnade.

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TRAITEMENT

Le traitement de l'insuffisance ventriculaire droite repose pour une très large part sur le traitement de l'affection qui a conduit à l'insuffisance ventriculaire droite.
En particulier, dans les broncho-pneumopathies chroniques, le traitement de l'insuffisance ventriculaire droite est illusoire sans amélioration de la broncho-pneumopathie et de son retentissement sur les échanges gazeux et sur les pressions pulmonaires.
En d'autres termes, l'insuffisance ventriculaire droite évoluant souvent par poussée à la faveur de surinfections bronchiques ou de toute autre cause aggravante de la broncho-pneumopathie, le traitement de la cause aggravante devra être au premier plan.
Dans les insuffisances ventriculaires droites aiguës, la recherche de la cause revêt une particulière importance car l'évolution peut être rapidement défavorable en l'absence de correction de l'hypertension artérielle pulmonaire aiguë qui s'observe dans cette pathologie. C'est le cas de l'embolie pulmonaire grave mais également des autres pathologies de ce type s'accompagnant d'un coeur pulmonaire aigu comme l'asthme grave...

1 - Moyens thérapeutiques :

1.1 - Régime désodé

1.2 - Diurétiques. Cf. Cours traitement de l'insuffisance cardiaque.

1.3 - Digitaliques en fonction des indications. Ils sont formellement indiqués s'il existe un trouble du rythme auriculaire sensible aux digitaliques.
Il est classique de les éviter en cas de coeur pulmonaire chronique où l'intoxication digitalique est plus mal ressentie que dans d'autres types de cardiopathies du fait d'une hypoxie profonde et des désordres électrolytiques souvent associés dûs aux diurétiques.
Par ailleurs, l'insuffisance rénale fonctionnelle est souvent présente en cas d'insuffisance ventriculaire droite de telle sorte que le risque de surdosage malgré une prescription correcte est très grand.

1.4 - Traitement étiologique.
Correction de la broncho-pneumopathie chronique avec en particulier toute mesure hygiéno-diététique, physiothérapie ou traitement médicamenteux destinés à corriger l'hypoxie et l'hypertension artérielle pulmonaire.
Traitement anti-coagulant dans les maladies thrombo-emboliques veineuses.
Correction des cardiopathies gauches.
Greffe coeur-poumon dans l'hypertension artérielle pulmonaire primitive ou dans toute autre cardiopathie dépassée chez les sujets jeunes.

2 - Insuffisance ventriculaire droite chronique.
Régime désodé,
Diurétique de l'anse en association avec des spironolactones,
Digitaliques (cf.supra). Un demi comprimé de digoxine par jour est souvent suffisant,
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion. Ils sont particulièrement indiqués si l'insuffisance ventriculaire droite fait suite à une insuffisance cardiaque gauche, à fortiori s'il s'agit d'une forme dilatée,
Les dérivés nitrés ou les produits apparentés ont leur intérêt en cures discontinues,
Correction des troubles du rythme,
Prescription du traitement anti-coagulant dans tous les cas sauf lorsqu'il s'agit d'une insuffisance ventriculaire droite compensée en rythme sinusal chez un malade ambulatoire conservant un exercice physique.

3 - Insuffisance ventriculaire droite aiguë.
Dans tous les cas oxygène et inotropes.
Traitement spécifique en fonction de l'étiologie.


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