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DEFINITION
Elle traduit l'incapacité
du ventricule droit à éjecter
le sang dans la petite circulation ou circulation
pulmonaire.
PHYSIOPATHOLOGIE
L'insuffisance ventriculaire droite est
le plus souvent la conséquence d'une
surcharge de pression du ventricule droit,
c'est à dire d'une hypertension artérielle
pulmonaire.
Dans quelques cas plus rares, elle est la
conséquence d'une surcharge de volume
du ventricule droit comme une insuffisance
tricuspidienne.
L'augmentation de contrainte imposée
au ventricule droit entraine une hypertrophie-dilatation
de la cavité ventriculaire qui dans
un premier temps résulte en un maintien
de la fonction systolique du ventricule
droit et de son débit qui dans un
deuxième temps va aboutir à
la déchéance myocardique par
fibrose progressive et à l'insuffisance
du ventricule droit c'est à dire
la diminution de son débit.
Par ailleurs, l'hypertrophie dilatation
s'accompagne tôt ou tard d'un défaut
de compliance ventriculaire droit qui va
entrainer une augmentation des pressions
de remplissage du ventricule droit transmises
aux cavités d'amont, oreillette droite,
systèmes caves et système
porte.
A terme, il existe une rétention
hydrosodée liée
au niveau rénal, a une réduction
du flux sanguin rénal dû à
la vaso-constriction artériolaire
et à la contre-pression exercée
dans les veines rénales par l'augmentation
de la pression dans le système cave,
aboutissant à une redistribution
du flux sanguin au profit de la zone médullaire
dont les néphrons sont à ré-absorption
sodée prédominante,
à une stimulation du système
rénine-angiotensine-aldostérone.
CLINIQUE
1 - Les signes
fonctionnels.
1.1 - L'insuffisance
ventriculaire droite est
dans la plupart des cas secondaire à
une cardiopathie gauche, ou une bronchopneumopathie
ou une autre pathologie chronique évolutive
pré-existante et connue.
L'interrogatoire s'attachera à rechercher
des signes de bronchopneumopathie chronique,
des antécédents de cardiopathie
congénitale, d'insuffisance ventriculaire
gauche ou de valvulopathie ou de maladie
embolique.
1.2 - L'hépatalgie
d'effort
Elle est inconstante,
souvent tardive. La stase hépatique
augmente lors de l'effort entraînant
une distension de la capsule de Glisson
d'où les phénomènes
algiques. Cette douleur peut irradier vers
le dos ou vers l'omoplate droite. A un stade
terminal, elle devient permanente et s'accompagne
de troubles digestifs.
1.3 - La dyspnée
Il s'agit d'un
symptôme en rapport avec l'étiologie
de l'insuffisance cardiaque droite. Il s'agit
soit d'une poussée d'insuffisance
ventriculaire gauche, soit d'une aggravation
de la bronchopneumopathie causale. Il peut
s'agir d'une complication en particulier
thrombo-embolique.
2 - Les signes
physiques.
2.1 - La cyanose
est pratiquement constante dans
l'insuffisance ventriculaire droite mais
elle est souvent tardive. Elle est au contraire
au premier plan dans certains types de cardiopathies
en particulier les cardiopathies congénitales
et broncho-pneumopathies chroniques sévères.
Elle prédomine au niveau des extrémités
( oreilles, ongles, nez, lèvres)
et traduit la désaturation en oxygène
de l'hémoglobine.
2.2 - L'hépatomégalie
:
A la palpation,
le foie est tendu, lisse et déborde
du rebord costal.
La pression du foie est sensible et douloureuse.
Il existe un reflux hépato-jugulaire.
Chez le patient en position demi-assise.
La pression prolongée de l'aire hépatique,
progessive et prudente car douloureuse,
entraîne une turgescence veineuse
jugulaire ample et progressive disparaissant
après relâchement de la compression
hépatique.
Cette expansion des jugulaires est due au
fait que la compression hépatique
mobilise une partie du sang contenu dans
cette glande ce qui augmente les pressions
de remplissage du ventricule droit transmise
au système cave supérieur.
Dans certaines circonstances, le foie est
expansif en systole ce qui traduit la présence
d'une insuffisance tricuspidienne. Dans
les cas très rares, lorsque l'insuffisance
tricuspidienne est très volumineuse,
l'expansion du foie est visible à
jour frisant.
2.3 - Il existe
une turgescence veineuse particulièrement
nette au niveau des jugulaires. La turgescence
veineuse ne s'efface pas à l'inspiration.
Elle est renforcée par la compression
hépatique (cf. supra).
Elle s'accompagne d'une expansion systolique
en cas d'insuffisance tricuspidienne à
ne pas confondre avec un battement artériel.
L'expansion des veines jugulaires est retardée
par rapport au pouls, elle est ample et
majestueuse, contrastant avec le battement
précoce et bref des artères
cervicales à destinée encéphalique.
2.4 - les oedèmes
des membres inférieurs :
Ils sont plus
tardifs, ils sont habituellement mous, indolores,
prenant le godet. Ils sont déclives
et bilaréraux.
2.5 - Dans les
formes très évoluées,
le tableau complet comporte une ascite.
Dans ces cas,
il existe toujours un oedème des
membres inférieurs diffus, s'étendant
au scrotum chez l'homme, aux grandes lèvres
chez la femme. Les oedèmes marquent
également les lombes.
C'est également dans ces cas, qu'un
sub-ictère conjonctival peut apparaître
témoignant d'une rétention
biliaire.
2.6 - L'oligurie
est classique dans l'insuffisance ventriculaire
droite. Elle
a parfois été remarquée
par le malade.
2.7 - L'examen
cardiaque
contraste par sa pauvreté par rapport
à l'intensité des signes périphériques
veineux et hépatiques.
Le plus souvent, la seule anomalie constatée
est une tachycardie avec galop droit et
palpation du ventricule droit dans le creux
épigastrique (signe de HARZER).
Il peut exister, mais difficile à
percevoir, un éclat de deuxième
bruit au foyer pulmonaire traduisant l'hypertension
artérielle pulmonaire.
Les signes d'auscultation de la cardiopathie
causale sont parfois bruyants, valvulopathie
mitrale fuyante, cardiopathie congénitale,
ou au contraire très discrets, difficilement
perçus en décubitus latéral
gauche comme le roulement diastolique d'un
rétrécissement mitral.
L'insuffisance tricuspidienne est quelquefois
la seule anomalie d'auscultation. Il s'agit
d'un souffle de régurgitation xyphoïdien
difficile à percevoir, majoré
par l'inspiration profonde (signe de Riverro
Carvalho)
Le souffle d'insuffisance pulmonaire, souffle
diastolique latéro-sternal gauche
parfois de forte intensité, est exceptionnel.
Il s'observe dans les très grandes
hypertensions artérielles pulmonaires.
2.8 - L'examen
pulmonaire
est très variable et varie également
avec la bronchopneumopathie causale lorsque
l'insuffisance ventriculaire droite est
secondaire à une bronchopneumopathie
chronique.
3 - L'électrocardiogramme
Tout comme dans
l'insuffisance ventriculaire gauche, il
n'y a pas de signe spécifique d'insuffisance
ventriculaire droite.
On peut noter :
une hypertrophie auriculaire droite (une
onde P haute pointue mesurant plus de 2,5mm
en D2, D3, VF),
une hypertrophie ventriculaire droite avec
des ondes R en précordiale droite
et des troubles de repolarisation dans ces
mêmes dérivations voire un
bloc complet ou incomplet droit,
une déviation axiale droite,
des ondes S profondes en V5, V6 avec report
de la zone de transition vers la gauche,
les troubles du rythmes ne sont pas rares
sous forme surtout de tachysystolie auriculaire
ou flutter auriculaire.
4 - L'examen
radiologique :
De face : la pointe du coeur est surélevée
au dessus de la coupole diaphragmatique
gauche. L'ombre cardiaque n'est pas augmentée
de façon aussi importante que dans
l'insuffisance ventriculaire gauche. La
dilatation de l'oreillette droite peut parfois
entrainer un débord de l'arc inférieur
droit.
Le parenchyme pulmonaire : il peut être
anormal en rapport avec la bronchopneumopathie
causale (poumon hyper clair de l'emphysémateux
par exemple).
Lorsqu'il y a hypertension artérielle
pulmonaire, les artères pulmonaires
sont dilatées.
Dans l'insuffisance ventriculaire droite
pure il n'y a pas d'oedème alvéolaire
pulmonaire ou de signe de poumon cardiaque.
5 - Biologie
La biologie est
souvent très profondément
perturbée dans l'insuffisance ventriculaire
droite.
Troubles des échanges gazeux apparents
avec hypoxie souvent profonde dépendant
de la cardiopathie ou de broncho-pneumopathie
causales, capnie basse, normale ou élevée
également en fonction de la cardiopathie
causale.
Alcalose ou acidose gazeuses en fonction
de la bronchopneumopathie causale, et surtout
de son degré évolutif.
Signes de rétention biliaire avec
augmentation de la bilirubine conjuguée.
Perturbation des enzymes hépatiques
traduisant une cytolyse hépatique
particulièrement nette et souvent
très importante dans les poussées
aiguës d'insuffisance ventriculaire
droite touchant les GOT - GPT - LDH.
Insuffisance rénale fonctionnelle
avec élévation de la créatinine
et de l'urée sanguine souvent aggravée
par le prescription du traitement diurétique.
Désordres électrolytiques
souvent dûs au traitement diurétique
prolongé avec fuite du sodium, du
potassium, du chlore et élévation
des bicarbonates.
6 - Echographie
6.1 - Dans l'insuffisance
ventriculaire droite,
l'échocardiographie TM, bidimensionnelle,
éventuellement oesophagienne, couplée
à la couleur apporte des éléments
diagnostiques très importants.
elle affirme les anomalies de fonctionnement
du ventricule droit avec dilatation cavitaire,
hypertrophie pariétale, mouvement
septal paradoxal,
elle montre la dilatation d'amont de l'oreillette
droite, des systèmes caves; et la
perte de la cinétique inspiratoire
de la veine cave,
elle permet la détection d'une insuffisance
tricuspidienne qui pourra être quantifiée
de façon semi-quantitative par l'écho-Doppler
couleur,
elle permet, en cas d'insuffisance tricuspidienne
de chiffrer les pressions ventriculaires
droites et par voie de conséquence,
artérielles pulmonaires s'il n'existe
pas d'obstacle sur la voie d'éjection
pulmonaire.
6.2 - L'échographie
permet en outre :
De dépister une cardiopathie gauche
associée : insuffisance mitrale,
sténose mitrale ou pathologie de
l'oreillette gauche telle que coeur tri-atrial.
De préciser l'étiologie de
l'insuffisance tricuspidienne lorsque cette
dernière est identifiable sous forme
d'une insuffisance tricuspidienne par capotage
valvulaire (endocardite bactérienne
ou insuffisance tricuspidienne traumatique).
De montrer des signes directs d'une maladie
thrombo-embolique sous forme de thrombus
intracavitaire auriculaire droit et parfois
dans les branches de l'artère pulmonaire.
Affirmer la présence d'une hypertension
artérielle pulmonaire sur les anomalies
de la cinétique de la valve pulmonaire
et sur l'étude du jet de régurgitation
tricuspidienne.
Affirmer l'absence d'épanchement
péricardique.
Faire le diagnostic différentiel
en cas de tumeur intracardiaque, myxome
de l'oreillette droite...
Là encore, il s'agit d'un examen
irremplaçable pour parvenir au diagnostic
et évaluer la sévérité
de la maladie.
7 - Hémodynamique
L'hémodynamique
n'a aucun intérêt pour le diagnostic
de l'insuffisance ventriculaire droite.
On y recourt en cas de doute diagnostique
ou pour mesurer l'intensité de l'hypertension
artérielle pulmonaire.
On constate une élévation
de la pression auriculaire, des pressions
de remplissage ventriculaire droites. La
pression télédiastolique ventriculaire
droite est supérieure à 12
mmHg.
Lorsque l'insuffisance ventriculaire droite
est liée à une pathologie
pulmonaire, la pression capillaire pulmonaire
est normale alors que la pression artérielle
pulmonaire est élevée.
En revanche lorsque l'anomalie se situe
au niveau du coeur gauche, la pression capillaire
pulmonaire est élevée tout
comme les pressions artérielles pulmonaires.
Dans les cas très litigieux, le cathétérisme
peut s'imposer à la recherche de
trajets anormaux ou recherche de shunt oxymétrique
mais ordinairement l'échographie
Doppler couleur, voire oesophagienne, permet
de dépister les anomalies septales
et/ou valvulaires.
EVOLUTION
1 - L'évolution
de l'insuffisance ventriculaire droite se
fait par poussées.
Le pronostic
final dépend de l'étiologie
sous-jacente.
Un facteur déclenchant doit être
recherché et corrigé.
Tout particulièrement, la survenue
d'une thrombose veineuse profonde et d'une
migration embolique pulmonaire constituent
un facteur aggravant de l'insuffisance ventriculaire
droite.
De la même façon, les surinfections,
les troubles du rythme sont des facteurs
aggravants.
2 - Le décès
survient dans
un tableau d'insuffisance cardiaque incoercible
avec anasarque, oedèmes diffus, ascite,
foie dur devenu insensible, signes de rétention
biliaire majeurs et parfois insuffisance
hépato-cellulaire.
L'insuffisance rénale est toujours
présente dans ce tableau terminal.
FORMES CLINIQUES
1 - Insuffisance
ventriculaire droite aiguë.
1.1 - Dans ce
tableau, il existe une polypnée intense,
souvent
des signes de collapsus cardiovasculaire,
une tachycardie avec galop, des signes d'hypertension
veineuse présents mais pas toujours
au premier plan.
En effet, les signes de choc peuvent être
au premier plan du tableau avec refroidissement
cutané, lividités, oligurie
et acidose.
Enfin, en fonction des étiologies
et de la gravité de la situation,
une cyanose peut exister.
1.2 - Le diagnostic
de l'insuffisance ventriculaire droite aiguë
repose sur :
l'électrocardiogramme dont les éléments
ne peuvent être que d'orientation
avec bloc de branche droit ou déviation
axiale droite importante mais inconstante,
la radiographie pulmonaire est pauvre mais
permet parfois le diagnostic différentiel
avec l'oedème pulmonaire ou un pneumothorax
bilatéral,
c'est dans cette circonstance que l'échographie
en urgence permet à la fois d'affirmer
les anomalies de fonctionnement du ventricule
droit et la gravité de la situation
(cf.supra),
et d'éliminer les diagnostics différentiels,
le plus important d'entre eux étant
la compression péricardique par tamponnade.
1.3 - L'insuffisance
ventriculaire droite aiguë est
due le plus souvent à une embolie
pulmonaire dont le diagnostic sera étayé
par la scintigraphie pulmonaire et/ou l'angiographie
pulmonaire.
Parmi les autres causes de coeur pulmonaire
aigu, on note les états de mal asthmatique,
les pneumopathies aiguës, la décompensation,
volontiers dans un contexte-normal infectieux,
d'une broncho-pneumopathie chronique, l'infarctus
du ventricule droit, la rupture septale.
2 - L'insuffisance
ventriculaire droite chronique.
2.1 - Le coeur
pulmonaire chronique se
définit comme une défaillance
du ventricule droit secondaire à
une affection touchant l'appareil pulmonaire.
Il existe une hypertension artérielle
pulmonaire chronique due à l'hypoxie
chronique responsable de vasoconstriction
du lit artériel pulmonaire. A ces
phénomènes hypoxiques viennent
s'ajouter l'hypoventilation alvéolaire,
l'hyperviscosité sanguine.
Les bronchopneumopathies chroniques responsables
sont :
La bronchopneumopathie chronique obstructive
:
L'étiologie la plus fréquente
est la bronchite chronique. Il s'agit de
patients qui ont des manifestations d'insuffisance
cardiaque droites avec hippocratisme digital
et qui ont un long passé de cracheur.
L'évolution est rythmée par
les surinfections pulmonaires.
L'emphysème pulmonaire, l'asthme
grave sont également des étiologies
fréquentes.
Les fibroses pulmonaires qu'elles soient
primitives ou secondaires.
Les déformations thoraciques, scoliose,
cyphoscoliose.
Le syndrôme de PICKWICK et le syndrôme
d'apnées du sommeil. Il s'agit d'hommes
obèses victimes de somnolence diurne
et d'un sommeil nocturne profond au cours
desquels des pauses respiratoires prolongées
s'observent.
Des complications cardiaques peuvent survenir
à titre de complication du syndrôme
d'apnée du sommeil, arythmie auriculaire
ou ventriculaire, hypertension artérielle,
hypertension artérielle pulmonaire.
Dans ce tableau, l'insuffisance ventriculaire
droite classique est en fait très
tardive.
Le coeur pulmonaire chronique post-embolique.
Dans ce contexte-normal, le tableau clinique
de la maladie thrombo-embolique passe au
second plan. Des embolies pulmonaires récidivantes
vont progressivement réduire le lit
vasculaire. Les explorations phlébographique
et angiographique redresseront le diagnostic.
2.2 - L'insuffisance
ventriculaire droite dans un contexte-normal
de cardiopathie gauche :
Le rétrécissement mitral.
L'auscultation est particulière.
Il existe un roulement diastolique, un claquement
d'ouverture. Le deuxième bruit est
souvent claquant. A la radiographie pulmonaire,
il existe une saillie de la partie supérieure
de l'arc moyen gauche. Le diagnostic est
affirmé par l'échographie
Doppler.
Insuffisance mitrale. L'insuffisance droite
est une mainestation souvent tardive.
Une valvulopathie aortique peut engendrer
aussi des manifestations d'insuffisance
cardiaque droite mais il s'agit alors là
d'une atteinte valvulaire très avancée.
Les cardiopathies gauches très évoluées
en particulier les cardiopathies ischémiques
à un stade avancé peuvent
se compliquer d'insuffisance ventriculaire
droite.
2.3 - Les cardiopathies
congénitales.
Toutes les cardiopathies entraînant
un obstacle à l'éjection ventriculaire
ou une surcharge du ventricule droit peuvent
entrainer des manifestations d'insuffisance
ventriculaire droite (cf le cours sur les
cardiopathies congénitales).
Mention particulière doit être
faite pour le coeur triatrial qui comporte
un obstacle sous forme d'une membrane intra-auriculaire
gauche très difficile à détecter,
de diagnostic autrefois virtuellement impossible
mais devenu plus simple grâce à
l'échographie transoesphagienne.
Le syndrôme d'Eisenmenger. (cf cours
sur cardiopathies congénitales).
De déterminisme mal connu associant
grande hypertension artérielle pulmonaire,
shunt droit gauche et défauts septaux
souvent multiples.
2.4 - Hypertension
artérielle pulmonaire primitive.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1 - Gros foie
:
Stéatose,
cirrhose, tumeur hépatique.
2 - Les oedèmes
des membres
inférieurs d'origine non cardiaque,
rénaux, cirrhose, insuffisance veineuse
chronique.
3 - Péricardite
constrictive :
Le diagnostic
est fait en règle par l'hémodynamique
avec dip-plateau. L'aspect en échocardiographie
est complètement différent.
4 - Le coeur
pulmonaire aigu, en
particulier dans l'embolie pulmonaire, doit
faire éliminer :
infarctus du myocarde de topographie ventriculaire
droite,
péricardite liquidienne avec tamponnade.
TRAITEMENT
Le traitement de
l'insuffisance ventriculaire droite repose
pour une très large part sur le traitement
de l'affection qui a conduit à l'insuffisance
ventriculaire droite.
En particulier, dans les broncho-pneumopathies
chroniques, le traitement de l'insuffisance
ventriculaire droite est illusoire sans
amélioration de la broncho-pneumopathie
et de son retentissement sur les échanges
gazeux et sur les pressions pulmonaires.
En d'autres termes, l'insuffisance ventriculaire
droite évoluant souvent par poussée
à la faveur de surinfections bronchiques
ou de toute autre cause aggravante de la
broncho-pneumopathie, le traitement de la
cause aggravante devra être au premier
plan.
Dans les insuffisances ventriculaires droites
aiguës, la recherche de la cause revêt
une particulière importance car l'évolution
peut être rapidement défavorable
en l'absence de correction de l'hypertension
artérielle pulmonaire aiguë
qui s'observe dans cette pathologie. C'est
le cas de l'embolie pulmonaire grave mais
également des autres pathologies
de ce type s'accompagnant d'un coeur pulmonaire
aigu comme l'asthme grave...
1 - Moyens thérapeutiques
:
1.1 - Régime
désodé
1.2 - Diurétiques.
Cf. Cours
traitement de l'insuffisance cardiaque.
1.3 - Digitaliques
en fonction des indications.
Ils sont formellement indiqués s'il
existe un trouble du rythme auriculaire
sensible aux digitaliques.
Il est classique de les éviter en
cas de coeur pulmonaire chronique où
l'intoxication digitalique est plus mal
ressentie que dans d'autres types de cardiopathies
du fait d'une hypoxie profonde et des désordres
électrolytiques souvent associés
dûs aux diurétiques.
Par ailleurs, l'insuffisance rénale
fonctionnelle est souvent présente
en cas d'insuffisance ventriculaire droite
de telle sorte que le risque de surdosage
malgré une prescription correcte
est très grand.
1.4 - Traitement
étiologique.
Correction de la broncho-pneumopathie chronique
avec en particulier toute mesure hygiéno-diététique,
physiothérapie ou traitement médicamenteux
destinés à corriger l'hypoxie
et l'hypertension artérielle pulmonaire.
Traitement anti-coagulant dans les maladies
thrombo-emboliques veineuses.
Correction des cardiopathies gauches.
Greffe coeur-poumon dans l'hypertension
artérielle pulmonaire primitive ou
dans toute autre cardiopathie dépassée
chez les sujets jeunes.
2 - Insuffisance
ventriculaire droite chronique.
Régime désodé,
Diurétique de l'anse en association
avec des spironolactones,
Digitaliques (cf.supra). Un demi comprimé
de digoxine par jour est souvent suffisant,
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
Ils sont particulièrement indiqués
si l'insuffisance ventriculaire droite fait
suite à une insuffisance cardiaque
gauche, à fortiori s'il s'agit d'une
forme dilatée,
Les dérivés nitrés
ou les produits apparentés ont leur
intérêt en cures discontinues,
Correction des troubles du rythme,
Prescription du traitement anti-coagulant
dans tous les cas sauf lorsqu'il s'agit
d'une insuffisance ventriculaire droite
compensée en rythme sinusal chez
un malade ambulatoire conservant un exercice
physique.
3 - Insuffisance
ventriculaire droite aiguë.
Dans tous les
cas oxygène et inotropes.
Traitement spécifique en fonction
de l'étiologie. |
