LES EXTRASYSTOLES (Sémiologie ECG)
GENERALITES

DEFINITION

Le terme d'extrasystole est utilisé pour distinguer une contraction cardiaque prématurée. Celle-ci est due à une activation électrique ectopique naissant d'un territoire myocardique différent du noeud sinusal.

L'extrasystole représente l'arythmie la plus fréquente, elle peut se rencontrer à tous les âges de la vie, et même au stade foetal. Sa fréquence augmente avec l'âge. Les extrasystoles peuvent provenir de n'importe quelle zone myocardique. Leur détection peut se faire dès l'auscultation ou la prise du pouls mais l'électrocardiogramme est nécessaire pour préciser son siège.

Les travaux expérimentaux suggèrent que deux grands mécanismes sont en cause pour aboutir à la naissance d'une extrasystole, que celle-ci soit atriale, jonctionnelle, hissienne ou ventriculaire.

On distingue ainsi :

1 - des arythmies par anomalies de naissance de l'influx (ou anomalie de l'automaticité).
Il s'agit le plus souvent de l'exaltation de foyers potentiels, normalement inhibés, sous l'influence de causes métaboliques extracardiaques. Ce peut être aussi la conséquence de post-potentiel oscillants, ou post-dépolarisation tardive, qui sont surtout les conséquences de lésions myocardiques, notamment ischémiques.

2 - des arythmies par anomalies du cheminement de l'influx ou réentrée (anomalie de conduction).
La réentrée est la conséquence d'altérations électrophysiologiques de certaines fibres myocardiques pathologiques voisinant avec des fibres saines, ce qui entraîne des disparités de périodes réfractaires et de vitesse de conduction. Ces anomalies peuvent aboutir à la création d'un circuit particulier. Un seul influx pourra alors être responsable de plusieurs dépolarisations successives du tissu myocardique.

Il semble que les phénomènes de réentrée soient prédominants, mais en réalité, l'importance respective de ces divers mécanismes n'est pas bien connue et il est probable que les deux soient susceptibles de s'associer.

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CARACTERES COMMUNS AUX DIFFERENTES EXTRASYSTOLES

Selon la position de l'extrasystole dans le rythme sinusal de base, on a décrit différents caractères communs à toutes les extrasystoles. Celles-ci peuvent être définies par la durée de leur cycle (couplage) ou par le cycle suivant l'extrasystole (cycle post extrasystolique).

1 - Couplage

Le degré de prématurité d'une extrasystole s'exprime par son temps de couplage avec le complexe qui la précède : c'est l'intervalle séparant le début du complexe sinusal du début de l'extrasystole (intervalle P - P' pour une extrasystole atriale ; intervalle R - R' pour une extrasystole jonctionnelle ou ventriculaire).

L'intervalle de couplage peut être :
court, lorsque le complexe extrasystolique survient pendant ou immédiatement après la repolarisation du complexe précédent.
long, lorsque l'extrasystole survient à distance de l'onde T précédente.

Le couplage peut être fixe, lorsque la durée du cycle extrasystolique est identique pour toutes les extrasystoles de même origine, ou variable.

2 - Cycle post extrasystolique

Suivant la longueur du cycle qui suit l'extrasystole (cycle de retour), on a décrit différentes variantes :
les extrasystoles interpolées : elles s'intercalent entre les complexes du rythme de base sans le modifier. L'interpolation est un phénomène peu fréquent, observé surtout lorsque le rythme de base est lent et l'extrasystole peu prématurée.
les extrasystoles avec pause compensatrice complète : elles sont suivies d'un intervalle post-extrasystolique, dont la durée compense exactement la précocité de l'extrasystole, de telle sorte que la régularité du rythme de base n'est pas modifiée. La pause compensatrice complète est très fréquente, notamment dans les extrasystoles ventriculaires.
les extrasystoles avec pauses compensatrices incomplètes : elles sont suivies d'un intervalle long mais dont la durée ne compense pas exactement la précocité de l'extrasystole. Ce type d'extrasystole est le plus habituel à l'étage atrial.
les extrasystoles décalantes : elles sont suivies d'un intervalle égal en durée à celui du cycle de base. Elles sont peu fréquentes.

3 - Classification selon la fréquence et le groupement des extrasystoles

3.1 - Les allorythmies

On les définit par la survenue répétée d'extrasystole selon un rythme régulier et répétitif.
Bigéminisme : une extrasystole alternée avec un complexe sinusal.
Trigéminisme : une extrasystole alternée avec deux complexes sinusaux.
Quadrigéminisme : une extrasystole alternée avec trois complexes sinusaux.

3.2 - Répétition des extrasystoles

La survenue de plusieurs complexes extrasystoliques consécutifs permet de définir :
le doublet : constitué de deux extrasystoles successives.
le triplet : constitué de trois extrasystoles.
la succession de plus de trois extrasystoles constitue une salve. A l'étage ventriculaire, la survenue de plus de trois complexes QRS successifs extrasystoliques de même morphologie définie une tachycardie ventriculaire.

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EXTRASYSTOLES ATRIALES

Le diagnostic d'extrasystole atriale repose sur trois éléments :
l'existence d'une onde P', prématurée par rapport au cycle atrial de base.
la morphologie de cette onde P', qui est différente de celle des ondes sinusales.
la durée de l'intervalle P'R', supérieure ou égale à 0,12 seconde.

Le diagnostic est habituellement facile. La difficulté principale peut être d'identifier l'onde P' lorsqu'elle est très prématurée ; elle se superpose alors à l'onde T du complexe précédent.

L'aspect de l'onde P' peut être très divers, car il dépend du siège atrial de l'extrasystole. Une onde P' de type "rétrograde" est négative en dérivation D2, D3, VF, indiquant une origine basse, dans le voisinage du noeud atrio-ventriculaire .

La conduction intracardiaque de l'impulsion atriale-extrasystolique est habituellement suivie d'un ventriculogramme identique à celui du rythme de base. Cependant, lorsque l'extrasystole atriale est très prématurée, il peut arriver que l'influx soit arrêté ou ralenti dans sa progression par des états réfractaires relatifs ou absolus, notamment lorsqu'il chemine à travers la jonction atrio-ventriculaire ou les branches du faisceau de His.

Il peut donc en résulter :
un allongement de l'espace P'R'.
une absence de conduction au ventricule par blocage nodal ou hissien. L'onde P' est alors isolée, non suivie d'un ventriculogramme (onde P bloquée).
une aberration de conduction intra-ventriculaire. Le QRS est alors élargi, il est différent de celui du QRS de base. Il s'agit en général d'un bloc de branche fonctionnel, intéressant le plus souvent la branche droite.

Sur un même tracé, peuvent s'associer, en fonction d'une prématurité variable des extrasystoles, des troubles divers de la conduction atrio-ventriculaire et des aberrations de morphologies variées.

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EXTRASYSTOLES JONCTIONNELLES

Le diagnostic d'extrasystole jonctionnelle repose en principe sur les critères suivants :
un complexe QRS prématuré, de même aspect que celui du complexe QRS de base.
au voisinage de ce QRS, soit aucune onde P', soit une onde P' de type rétrograde, située soit après le complexe QRS, soit immédiatement avant lui, avec un intervalle P' R' inférieur à 0,12 seconde.

Après l'extrasystole jonctionnelle, la conduction de l'impulsion, à partir du foyer extrasystolique peut être ralentie ou stoppée à différents niveaux :
l'absence de conduction aux oreillettes se traduit par un complexe QRS de même aspect que le QRS de base, isolé, sans onde P'.
le retard de la conduction au niveau des ventricules peut placer le complexe QRS après l'onde P' rétrograde. L'extrasystole jonctionnelle devient alors indifférenciable d'une extrasystole atriale basse.
une aberration de conduction intraventriculaire peut également élargir et déformer un complexe ventriculaire, de la même façon que dans les extrasystoles atriales (bloc fonctionnel).
L'extrasystole jonctionnelle peut alors être impossible à distinguer d'une extrasystole ventriculaire sur l'ECG de surface.

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EXTRASYSTOLES VENTRICULAIRES

Le diagnostic d'extrasystole ventriculaire (ESV) repose sur les deux éléments suivants :
l'existence d'un complexe QRS prématuré et élargi (plus de 0,12 seconde), différent des complexes QRS de base.
l'absence d'onde P prématurée avant le complexe QRS.

Le diagnostic est en général facile. Exceptionnellement, une extrasystole ventriculaire peut être simulée par une extrasystole jonctionnelle conduite avec aberration ventriculaire. Lorsque l'activité atriale n'est pas sinusale, mais qu'au contraire il existe une fibrillation atriale, il peut quelquefois être difficile de distinguer les extrasystoles ventriculaires de complexes d'origine supraventriculaire avec bloc de branche.

Dans ces conditions, certains caractères plaident en faveur d'une aberration de conduction, plutôt que d'une extrasystole ventriculaire :
la rapidité de l'arythmie complète,
L'aspect typique d'un bloc de branche habituel, notamment droit (rSR' en précordiale droite).
l'absence de pause compensatrice après les complexes QRS larges.
La survenue d'un complexe QRS élargi après une altérnance cycle long - cycle court (phénomène d'Ashmann).

1 - L'aspect ECG des ESV est variable

1.1 - Selon la prématurité

La prématurité des ESV peut être plus ou moins importante. Lorsque l'ESV est très précoce, elle peut coïncider avec la fin voire le sommet, de l'onde T du complexe précédent. Elle survient alors dans la phase dite vulnérable, risquant de déclencher une fibrillation ventriculaire, notamment en cas d'ischémie myocardique aiguë.

Parfois, les extrasystoles surviennent très tardivement dans le cycle. Lorsqu'elle survient après l'onde P sinusale suivante, le ventricule est alors dépolarisé de façon quasi-simultané, d'une part par le foyer extrasystolique ventriculaire, d'autre part par les voies endohissiennes qui conduisent l'influx d'origine sinusale. Il en résulte un complexe QRS modérément élargi réalisant un complexe de fusion.

1.2 - Selon le lieu d'origine

L'aspect du complexe QRS extrasystolique permet de déterminer au niveau de quel ventricule se situe le foyer ectopique. L'origine ventriculaire droite est vraisemblable lorsque le complexe QRS extrasystolique a un aspect de retard gauche, qui rappel plus ou moins le bloc de branche gauche, avec une déflexion précoce en précordiales droites, et tardive en précordiales gauches.

A l'inverse, l'origine ventriculaire gauche est probable lorsque le complexe QRS extrasystolique a un aspect de retard droit, se traduisant par une déflexion précoce en précordiales gauches et tardive en précordiales droites, rappelant la forme d'un bloc de branche droit.

1.3 - Selon les variations du QRS :

Sur un même tracé, les ESV n'ont pas forcément toutes la même morphologie. Lorsque les ESV ont précisément toutes le même aspect, elles sont dites monomorphes.

Lorsqu'il existe plusieurs foyers ectopiques, les différents complexes QRS extrasystoliques ont une morphologie différente. Les ESV sont dites polymorphes, et le temps de couplage de chaque variété d'extrasystole est en principe différent.

1.4 - Selon le nombre :

La survenue des ESV étant habituellement très variable dans le temps, l'ECG habituel est peu adapté au comptage des extrasystoles. Un comptage précis du nombre d'extrasystole ne peut être réalisé que par un ECG continu sur 24 heures (Holter). Chez l'adulte, le nombre des extrasystoles ventriculaires ne doit pas dépasser 100 à 200 par 24 heures.

La fréquence des ESV n'est pas le seul critère pronostic. On doit tenir compte également du caractère répétitif, du polymorphisme, de la prématurité...

Plusieurs tentatives de classifications des extrasystoles ventriculaires ont été faites en s'appuyant sur les critères de celles-ci. Malheureusement, aucune classification n'est pleinement satisfaisante. Leurs buts étaient de tenter d 'apporter un caractère pronostic a l'extrasystolie.

Actuellement le caractère pronostic repose essentiellement sur la cardiopathie sous-jacente. La suppression de l'extrasystolie n'a jamais montré d'amélioration de la survie des patients. C'est principalement le traitement et la stabilisation de la cardiopathie sous-jacente qui importe.