| Les troubles du
rythme ventriculaire prennent par définition
naissance en dessous de la bifurcation du
tronc du faisceau de His :
TACHYCARDIE VENTRICULAIRE
(TV)
Trois critères classiques
permettent d'affirmer le diagnostic de tachycardie
ventriculaire :
Complexe QRS large (>_ 0,12 seconde).
Les QRS ont une fréquence régulière supérieure
à 110/mn. Le diagnostic de TV exige la succession
de plus de trois complexes ventriculaires.
Dissociation atrio-ventriculaire.
Les ondes P sont dissociées des complexes
QRS : elles sont moins nombreuses que ces
derniers.
Existence de complexes de capture ou de
fusion.
Ces complexes apparaissent quand, en cours
de tachycardie, une activité supra-ventriculaire
est transmise aux ventricules et parvient
à dépolariser totalement ou en partie ceux-ci.
Les complexes de fusion ont une morphologie
intermédiaire entre le complexe QRS de la
tachycardie ventriculaire et les complexes
d'origine sinusale. Les captures reproduisent
exactement l'aspect des complexes QRS d'origine
sinusale.
1 - Diagnostic électrocardiographique
Les trois critères
ECG des tachycardies ventriculaires sont
rarement réunis et surtout formellement
identifiés simultanément.
Le rythme ventriculaire est parfois
légèrement irrégulier, pouvant atteindre
0,04 seconde entre deux cycles voisins.
Les ondes P sont souvent mal visibles,
cachées dans les complexes QRS ou dans les
ondes T. Il faut parfois utiliser une sonde
oesophagienne, ou placer une électrode dans
l'oreillette droite, pour pouvoir enregistrer
une activité auriculaire bien identifiable.
Les complexes de capture et de fusion
sont peu fréquents, et surviennent généralement
lorsque la tachycardie ventriculaire n'est
pas trop rapide. Il faut savoir enregistrer
des tracés suffisamment longs pour pouvoir
les retrouver. Pour pouvoir affirmer qu'un
complexe ventriculaire différent des complexes
de la tachycardie correspond à une capture
ou une fusion, il faut pouvoir montrer qu'une
activité atriale est présente avant ledit
complexe.
2 - Forme selon l'activité
atriale
La dissociation atrio-ventriculaire
complète est classique, mais inconstante,
l'oreillette ne restant pas forcément sous
la commande du noeud sinusal.
Il peut en effet
exister une conduction atrio-ventriculaire
rétrograde. Le diagnostic de tachycardie
ventriculaire est assez facile, si les ondes
P sont bien visibles, et qu'elles sont plus
lentes que les ventricules. En revanche,
le diagnostic peut être très difficile si
la conduction rétrograde se fait sur le
mode 1/1, car il existe alors autant d'ondes
P que de complexes QRS.
2.1 - L'oreillette
est sinusale
Le diagnostic est
alors facile pour peut que les ondes P soient
visibles. Elles sont lentes et totalement
dissociées des complexes QRS, sans aucun
lien chronologique avec eux.
2.2 - Il existe une
conduction rétrograde
Le plus souvent,
la conduction ne se fait pas sur le mode
1/1, mais il existe un bloc atrio-ventriculaire
rétrograde, de type 2/1, 3/1, ou éventuellement
de type LUCCIANI WENCKEBACH. Les oreillettes
sont alors moins nombreuses que les ventricules
et le diagnostic reste facile.
Si la conduction
rétrograde se fait sur le mode 1/1, il existe
alors autant d'onde P que de QRS. Il faut
alors pouvoir montrer que c'est bien le
ventricule qui entraîne les oreillettes
et non l'inverse. Les manœuvres vagales
(massage sinocarotidien, injection de Striadine),
lorsqu'elles sont positives, peuvent permettre
le diagnostic. En effet, en cas de tachycardie
ventriculaire, la création temporaire d'un
bloc nodal entraîne un ralentissement du
rythme auriculaire, alors que le rythme
ventriculaire reste stable.
2.3 - L'oreillette
a une fréquence rapide
L'oreillette n'est
pas forcément sinusale. Elle peut éventuellement
être en arythmie complète, en flutter ou
en tachysystolie. On parle alors de bitachycardie.
Le fait que l'oreillette soit plus rapide
que le ventricule ne suffit donc pas pour
pouvoir infirmer le diagnostic de tachycardie
ventriculaire.
3 - Formes selon le
lieu d'origine de la TV
Un aspect de retard gauche (QRS
élargit ayant plus ou moins la morphologie
d'un bloc de branche gauche) correspond
à une tachycardie à point de départ ventriculaire
droit.
Un aspect de retard droit des complexes
ventriculaires indiquent que le foyer est
situé sur le ventricule gauche.
Lorsque le QRS est peu élargi (0,12 seconde),
le foyer d'émergence de la tachycardie est
situé au voisinage du faisceau de His, dont
les branches de bifurcation sont excitées
rapidement.
4 - L'ECG endocavitaire
En cas de tachycardie
régulière, soutenue, à QRS large, on doit
avoir recours à l'électrocardiogramme endocavitaire,
lorsque l'électrocardiogramme classique
n'apporte pas la conviction diagnostique.
C'est notamment le
cas lorsque :
L'activité atriale n'est pas visible,
et que le complexe QRS a un aspect compatible
avec un bloc de branche droit ou gauche.
L'activité atriale a la même fréquence
que celle des ventricules (relation 1/1),
et les manœuvres vagales sont inefficaces.
L'oreillette a une fréquence supérieure
à la fréquence ventriculaire, et les complexes
QRS n'ont pas l'aspect d'un bloc de branche
habituel.
Dans ces cas, l'exploration
électrophysiologique, réalisée en cours
de tachycardie, permet de faire le diagnostic
de celles-ci par :
- l'enregistrement du potentiel hissien.
- la stimulation de l'oreillette.
Elle a également
l'avantage d'être thérapeutique, car elle
permet également d'interrompre la tachycardie
par stimulation endocavitaire.
5 - Diagnostic différentiel
Le diagnostic de
tachycardie ventriculaire se pose essentiellement
lorsqu'on est en présence d'une tachycardie
régulière, à complexes QRS larges, sans
complexes de capture ou de fusion, et sans
dissociation atrio-ventriculaire.
Le diagnostic se
pose alors avec une tachycardie
supra ventriculaire avec bloc de branche
organique ou fonctionnel.
5.1 - Certains critères
sont en faveur d'une tachycardie ventriculaire
Existence sur des tracés ECG antérieurs
d'extrasystoles ventriculaires de même morphologie
que les complexes QRS de la tachycardie.
Lorsqu'il existe, hors tachycardie
un bloc de branche, et que l'aspect du QRS
en tachycardie est celui d'un retard controlatéral.
Il s'agit alors, pratiquement obligatoirement,
d'une tachycardie ventriculaire.
Lorsque la morphologie des QRS est
très inhabituelle, n'évoquant ni un bloc
de branche droit, ni un bloc de branche
gauche, le diagnostic de TV est pratiquement
certain.
5.2
- A l'inverse, une origine supra-ventriculaire
de la tachycardie est certaine si
les complexes QRS, élargis, ont un aspect
rigoureusement identiques à ceux enregistrés
hors crise. Dans ce cas, il s'agit en effet
d'un bloc de branche organique permanent
(intérêt de comparer le tracé ECG per-critique
avec les ECG antérieurs).
RYTHME IDIOVENTRICULAIRE ACCELERE (RIVA)
Ces rythmes correspondent
à une activité ventriculaire spontanée,
peu rapide, comprise entre 60 et 110/mn.
Anciennement dénommée tachycardie ventriculaire
lente, ils partagent les critères ECG de
la tachycardie ventriculaire, mais pas son
pronostic.
La cause essentielle
est l'infarctus du myocarde, dans les premières
heures, notamment en cas de reperfusion
artérielle. Il peut survenir sur toute cardiopathie,
et même parfois, exceptionnellement chez
des sujets jeunes à cœur sain.
Les critères diagnostiques
ECG sont les mêmes que pour la tachycardie
ventriculaire. Il faut noter que la lenteur
de la tachycardie favorise la survenue de
complexes de capture et de fusion, ainsi
que la conduction atrio-ventriculaire rétrograde,
avec onde P négative en D2, D3 et VF.
FIBRILLATION
VENTRICULAIRE
Elle se définit par
la perte de toute activité électrique organisée
des ventricules. Elle entraîne donc une
inefficacité circulatoire complète, responsable
de mort subite, en l'absence d'un choc électrique
délivré aux ventricules (Cardioversion),
qui permet de l'interrompre.
La fibrillation ventriculaire
est caractérisée par la survenue de complexes
ventriculaires de morphologie très anormale,
très élargis, d'amplitude complètement inégale,
anarchiques, survenant de façon totalement
irrégulière et à grande fréquence. Il n'y
a plus d'aspect de systole ou de diastole
reconnaissable.
On distingue généralement
deux types de fibrillation ventriculaire
:
La fibrillation dite "tonique", ou les oscillations
électriques sont amples et bien voltées.
Elle est habituellement réduite par cardioversion.
La fibrillation atonique, peu voltée, de
faible amplitude, souvent irréductible.
La fibrillation ventriculaire
survient :
Soit de façon très brutale, après survenue
d'une seule extrasystole ventriculaire,
souvent prématurée (phénomène R/T).
Elle survient également secondairement à
un trouble du rythme ventriculaire (tachycardie
ventriculaire) dont la fréquence s'accélère
généralement avant de dégénérer en fibrillation
ventriculaire.
FLUTTER VENTRICULAIRE
Il s'agit d'un rythme
ventriculaire très rapide, > 250/mn ou les
complexes ventriculaires sont tous identiques,
de forme sinusoïdale. Il n'est plus possible
de distinguer les ondes T entre les complexes
QRS. Etant donné sa fréquence très rapide,
ce trouble du rythme ventriculaire est très
mal toléré sur le plan hémodynamique, et
dégénère rapidement en fibrillation ventriculaire.
TORSADE DE POINTE
Les torsades de pointe
correspondent à une variété de tachycardie
ventriculaire polymorphe et non soutenue.
La torsade de pointe
se différencie cependant des tachycardies
et des fibrillations ventriculaires du fait
de certains caractères particuliers :
Physiopathologie
Circonstance de survenue
Caractères morphologique, évolutif, thérapeutique.
1 - Physiopathologie
La torsade de pointe
est liée à un phénomène de réentrée intraventriculaire.
L'activité électrique est moins anarchique
que dans la fibrillation ventriculaire.
Ce phénomène est favorisé par la désynchronisation
diffuse des périodes réfractaires des cellules
myocardiques ventriculaires.
Les torsades de pointe
sont favorisées par :
Une bradycardie importante (bloc atrio-ventriculaire
avec rythme ventriculaire lent, ou bradycardie
sinusale extrême).
Hypokaliémie et hypomagnésémie
Intoxication médicamenteuse (QUINIDINIQUES,
BEPRIDIL, CHLORPROMAZINE...).
Syndrome du QT long congénital.
L'allongement du QT est exceptionnellement
congénital. Il est le plus souvent acquis,
dû à une imprégnation intempestive par des
antiarythmiques, et une hypokaliémie.
2 - Circonstance de
survenue
Les torsades de pointe
surviennent pratiquement toujours sur fond
de bradycardie, lorsqu'il existe des troubles
majeurs de la repolarisation, avec allongement
important de l'espace QT. Une onde U est
souvent visible.
3 - Caractères morphologiques,
évolutifs et thérapeutiques
Le début du trouble
du rythme ventriculaire se fait habituellement
par une extrasystole ventriculaire, qui
survient sur une onde T ou une onde U.
Cette extrasystole
est suivie d'une tachycardie ventriculaire
atypique, faite de complexes QRS élargis,
très rapide.
Fait essentiel, l'amplitude
des complexes QRS varie au bout de quelques
complexes, avec changement d'axe électrique.
Ces accès de tachycardie ne sont jamais
très prolongés (quelques dizaines de secondes).
Le plus souvent, la torsade se réduit spontanément,
mais elle peut dégénérer en fibrillation
ventriculaire.
Lorsqu'il est suffisamment
prolongé, le trouble du rythme entraîne
un arrêt circulatoire avec syncope.
Le traitement est
particulier, il faut corriger les désordres
métaboliques, toujours présents, et éviter
tout antiarythmique. La prévention des récidives
est assurée par l'accélération de la fréquence
cardiaque (médicamenteuse ou électrique). |
Documentation multimédia
