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CRISE AIGUE HYPERTENSIVE


Docteur Nicolas MENEVEAU
Docteur Didier DUCLOUX
Révision 07/2001


DEFINITION

La crise aiguë hypertensive est une élévation brutale de la pression artérielle au delà des chiffres tensionnels communément admis par l'OMS, c'est à dire 160/95 mmHg chez l'adulte. Le niveau des chiffres tensionnels ne suffit pas à définir la crise aiguë hypertensive, c'est la rapidité d'installation en fonction du niveau de pression artérielle habituelle qui expose aux risques de souffrance viscérale. En effet, c'est l'association à une situation clinique préoccupante qui définit l'urgence hypertensive.

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DIAGNOSTIC

1 - Circonstances de découverte :

Plusieurs situations cliniques sont possibles :

Le plus souvent, l'élévation brutale des chiffres tensionnels survient chez un patient hypertendu connu traité ;

L'HTA peut être connue mais insuffisamment traitée ou négligée par le patient, ou méconnue ;

Parfois, ce sont des signes cliniques tel qu'une céphalée occipitale ou fronto-occipitale, pulsatile, permanente, des troubles visuels, un accident vasculaire cérébral (AVC), une poussée d'insuffisance cardiaque gauche qui feront prendre la pression artérielle au patient et trouver des chiffres élévés.

2 - Interrogatoire :

L'interrogatoire s'attachera à rechercher la triade céphalée, sueur, palpitation suggérant un phéochromocytome, la prise d'oestroprogestatifs chez la femme, l'existence d'une néphropathie.

3 - Diagnostic positif :

L'hypertension se définit par des chiffres tensionnels supérieur à 140/90 mmHg.

La crise aiguë hypertensive se définit par l'élévation brutale des chiffres de pression artérielle. Chez le sujet âgé dont la compliance aortique est diminuée, des chiffres systolique très élevés peuvent être observés supérieurs à 250 mmHg pour une diastolique voisine de 90 à 110 mmHg. Des chiffres de pression diastolique supérieurs à 130 mmHg sont associés à un risque élevé de rupture vasculaire et d'insuffisance cardiaque.

L'hypertension artérielle sévère, correspond à une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 115 mmHg. Elle ne s'accompagne pas forcément d'une atteinte viscérale aiguë associée.

L'hypertension artérielle accélérée ou maligne est définit par la combinaison d'une pression artérielle très élevée, habituellement PAD supérieure ou égale à 130 mmHg et d'une atteinte du fond d'oeil avec une rétinopathie hypertensive de stade III (hémorragie et exudat) ou de stade IV (oedème papillaire). En pratique, si le fond d'oeil permet de porter le diagnostic d'hypertension artérielle maligne, c'est la recherche d'une atteinte rénale de néphroangiosclérose maligne éventuellement accompagnée d'une anémie hémolytique ou d'une encéphalopathie hypertensive qui constitue l'action diagnostic essentielle. Cliniquement, le trait commun chez ces patients est l'altération récente et rapide de l'état général avec asthénie intense, amaigrissement par une déshydratation non compensée, soif intense.

L'encéphalopathie hypertensive est un tableau clinique qui associe une élévation de la pression artérielle, des maux de tête intenses, une confusion, des vomissements. Le fond d'oeil retrouve une rétinopathie hypertensive stade IV. En l'absence de traitement, des convulsions et un coma peuvent survenir.

4 - Examen clinique :

L'examen cardiovasculaire s'attachera à rechercher des signes d'insuffisance ventriculaire gauche, des arguments en faveur d'une coarctation aortique, d'une dissection aortique (palpation de tous les pouls), ou des arguments en faveur d'une sténose de l'artère rénale (auscultation des fosses lombaires).

L'examen neurologique recherchera des signes de localisation en faveur d'un accident vasculaire cérébral, d'une hémorragie méningée. La notion de céphalée violente, de troubles digestifs (nausées, vomissements), d'une amaurose, de troubles de la conscience ou d'une crise convulsive justifieront la réalisation d'un fond d'oeil en urgence à la recherche d'hémorragies rétiniennes, d'exudats, ou d'un oedème papillaire signant la rétinopathie hypertensive stade III ou IV.

L'état d'hydratation du patient sera apprécié sur la notion de soif, la présence d'un plis cutané, d'oedèmes.

On recherchera une protéinurie, une hématurie microscopique à l'examen de la bandelette urinaire.

5 - Examens complémentaires :

Peu d'examens complémentaires sont utiles en urgence.

5.1 - Biologie :

Un ionogramme sanguin sera réalisé pour évaluer la kaliémie, un dosage de l'hématocrite et des protides totaux pour l'état d'hydratation extra-cellulaire du patient. La créatinine sanguine permettra en outre d'apprécier la fonction rénale et la numération des plaquettes sanguines recherchera l'association thrombopénie, schyzocytose et réticulocytose élevées témoignant d'une anémie micro-angiopathique survenant dans un contexte d'HTA maligne.

5.2 - Radiographie de thorax :

A la recherche d'une cardiomégalie et d'un oedème pulmonaire.

5.3 - L'examen des urines :

Par une bandelette urinaire; il sera complété par un examen cyto-bactériologique urinaire et une protéinurie de 24 heures.

5.4 - L'électrocardiogramme :

Recherchera des signes ischémiques éventuels, un trouble du rythme ou de la conduction, une hypertrophie ventriculaire gauche.

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TRAITEMENT


1 - Médicaments d'administration orale

1.1 - Inhibiteurs calciques :

Les médicaments de première intention, sont les inhibiteurs calciques de la famille des dihydropyridines. Leurs modes d'action est bien adapté au traitement de la poussée hypertensive, car ils provoquent une baisse des résistances périphériques qui sont le plus souvent élevées dans cette pathologie. La prescription est une gélule de nifédipine à 10 mg (ADALATE 10) ou deux comprimés de nicardipine à 20 mg (LOXEN 20). En administration sub-linguale, l'action hypotensive apparaît dans les 5 à 15 mn, mais expose à un risque important d'accident vasculaire cérébral. Cette voie d'administration ne doit pas être employé.

1.2 - Antihypertenseur centraux :

La clonidine (CATAPRESSAN) est un traitement classique de la poussée hypertensive. Elle est active et administrée par voie orale à la dose de 2 cp dosés à 0,15 mg. Son délai d'action est de 30 à 60 mn, sa durée de 6 à 8 heures. Elle est habituellement administrée par voie intra-musculaire permettant une action plus rapide. Elle doit être évitée en cas d'encéphalopathie hypertensive car son action sédative peut gêner la surveillance de la conscience chez ces patients.

1.3 - Inhibiteur de l'enzyme de conversion :

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion d'action rapide ne comportent que le captopril (LOPRIL, CAPTOLANE). Ils sont actif à la dose de 1 cp à 25 mg par voie orale dans un délai de 30 à 60 mn, et leur action se prolonge de 4 à 6 heures. Un risque d'hypotension sévère existe chez des sujets ayant une activation importante de leur système rétine-angiotensine (déshydratation, HTA réno-vasculaire) ou une insuffisance rénale.

2 - Médicaments d'administration parentérale :

2.1 - Inhibiteurs calciques :

La nicardipine injectable (LOXEN injectable) doit être administrée à la seringue électrique à la dose de 5 à 10 mg/h. Son action est rapide (10 mn), sa durée d'action prolongée après l'arrêt de la perfusion (30 à 60 mn). La surveillance de l'abord veineux est nécessaire car la nicardipine possède une action toxique sur les veines périphériques.

2.2 - Alpha bloquants et alpha bêtabloquants :

Le labétalol (TRANDATE) est un alpha et bêtabloquant dont l'utilisation est possible par voie intraveineuse directe à la dose de 1 mg/kg injecté sur 1 mn, et éventuellement répété 1 mn plus tard à la même dose. Il peut être également administré en perfusion continue à la seringue électrique, à la dose de 0,1 à 0,3 mg/kg/h. Son action est rapide (5 à 10 mn) et sa durée d'action prolongée après l'arrêt de la perfusion (8 à 12 heures).

L'urapidil (MEDIATENSIL, EUPRESSIL), possède une action alphabloquante périphérique, et un effet sur la régulation centrale de la pression artérielle. Son utilisation est possible par voie intraveineuse directe à la dose de 25 mg injectés sur 30 secondes éventuellement répété 5 mn plus tard à la même dose.


2.3 - Vasodilatateurs d'action directe :

Ce sont des médicaments très efficaces, agissant par une action directe sur la relaxation des cellules musculaires lisses des vaisseaux, provoquant une dilatation vasculaire et induisant une baisse des résistances systémiques périphériques.

Le nitroprusiate de sodium (NIPRIDE) possède une action très rapide. Son principal effet secondaire est l'intoxication thiocyanique et la méthémoglobinémie qui doit conduire à réduire leur durée d'administration.

Les dérivés nitrés (RISORDAN ou LENIRAL) sont utiles lorsque l'HTA est associée à une défaillance cardiaque ou une poussée d'angor. La posologie est habituellement de 1 à 10 mg/h par administration continue à la seringue électrique.


2.4 - Diurétiques :

Les diurétiques de l'anse (LASILIX et BURINEX) ne devraient pas être utilisés dans la crise hypertensive, sauf s'il existe des signes manifestes de surcharge volémique, en particulier un oedème pulmonaire. Dans les autres cas, c'est un mauvais médicament de l'urgence hypertensive car dangereux : il induit ou aggrave une hypovolémie qui limite la perfusion viscérale et peut majorer une insuffisance rénale fonctionnelle pré-existante.

2.5 - Anti-hypertenseurs centraux :

La clonidine (CATAPRESSAN) peut être utilisée à la dose de 1/2 à 1 ampoule toutes les 4 heures en intramusculaire. L'inconvénient de ce produit est le risque de rebond au sevrage brutal de la forme parentérale.

3 - Cas particuliers

3.1 - HTA maligne :

En raison de l'hyperactivité du système rénine-angiotensine dans l'HTA maligne, le choix médicamenteux se portera préférentiellement sur les bêtabloquants et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion.

3.2 - Personnes âgées :

En raison de l'athérosclérose fréquence à cet âge, diminuant la compliance artérielle, il ne faut pas abaisser trop vite les chiffres tensionnels car l'hypotension brutale risque d'entraîner une mauvaise perfusion cérébrale.

L'accès hypertensif ne nécessitera un traitement en urgence que s'il est associé à une défaillance viscérale. Le traitement sera prudent, utilisant la moitié des doses préconisées pour un adulte : les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les inhibiteurs calciques sont préférables car ils respectent le flux sanguin cérébral.


3.3 - Insuffisance ventriculaire gauche :

On utilisera préférentiellement des dérivés nitrés per os ou IV, les diurétiques de l'anse de type furosémide (LASILIX, BURINEX) en évitant une hypovolémie excessive.

3.4 - Femmes enceintes :

Chez la femme enceinte, la poussée aiguë hypertensive (PA > 140/85) peut s'intégrer dans le contexte d'une toxémie gravidique ou survenir chez une femme hypertendue connue. Bien qu'il y ait un risque vital pour le foetus et parfois pour la mère, les chiffres tensionnels doivent être abaissés progressivement pour ne pas compromettre la perfusion placentaire.

Les médicaments principalement utilisés sont les suivants : méthyl-dopa (ALDOMET), la clonidine (CATAPRESSAN), la dihydralazine (NEPRESSOL), et dans une certaine mesure les bêtabloquants. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les diurétiques sont formellement contre-indiqués, les premiers induisant un risque d'accident foetaux, les seconds parce qu'ils aggravent l'hypovolémie présente lors de la grossesse.


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