LES ANEVRYSMES DE L'AORTE THORACIQUE

Les anévrysmes de l'aorte thoracique posent des problèmes de technique chirurgicale très spécifiques que nous n'aborderons que superficiellement . Par contre, ils demandent à être reconnus. Les circonstances de découverte les plus fréquentes sont :

Fortuite : sur une radiographie pulmonaire, un scanner réalisé pour une autre raison, un bilan d'anévrysme de l'aorte abdominale, une échographie cardiaque, trans-thoracique ou trans-œsophagienne, etc.

Compression d'un organe voisin : compression trachéale, paralysie récurrentielle, dysphagie par un anévrysme de la crosse ; Compression de la bronche souche gauche, dysphagie par un anévrysme de l'aorte thoracique descendante.

A l'occasion d'une complication : dissection aortique, rupture, fissuration.

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LES ANEVRYSMES DE L'AORTE ASCENDANTE DIAPORAMA 1

Qu'ils soient d'origine dystrophique (Marfan, Maladie annulo-ectasiante) ou athéromateuse, ils doivent être opérés car le risque de fissuration ou de rupture dans le péricarde et/ou le médiastin est très élevé. Ils sont susceptibles, par ailleurs, d'évoluer vers une dissection secondaire.

On est amené à envisager leur traitement soit à la suite d'une découverte radiologique systématique, soit lors du bilan d'une insuffisance valvulaire aortique (Marfan, Maladie annulo-ectasiante), soit à l'occasion d'une complication : fissuration ou dissection.

Pour l'étiologie et le bilan diagnostic, nous renvoyons au chapitre des généralités.

Les principes du traitement chirurgical sont les suivants :

Pour un anévrysme aortique de la portion ascendante

On procède à la mise à plat-greffe par un tube prothétique sus-coronaire. Si l'anévrysme se limite a la portion ascendante en restant à distance du tronc artériel brachio-céphalique, le geste est réalisé sous CEC conventionnelle et cardioplégie. Dans les autres cas le geste sera réalisé sous hypothermie profonde, arrêt circulatoire, et rétroperfusion cérébrale pendant la phase d'arrêt circulatoire. Cette technique a l'avantage de réaliser l'anastomose distale à ciel ouvert.

Pour un anévrysme dystrophique associé à une insuffisance aortique

L'indication opératoire relève soit de l'IA (Cf. chapitre concerné), soit de l'anévrysme (diamètre > 5 cm), soit les deux. La chirurgie doit remplacer toute la racine de l'aorte par une greffe composite : un tube synthétique, d'un diamètre de 30 mm, est anastomosé sur l'anneau aortique après résection de la valvule. A son autre extrémité, il est anastomosé à l'aorte thoracique au ras du TABCD. Ce tube comporte à son extrémité proximale une prothèse valvulaire, mécanique ou biologique suivant l'âge du patient. Les ostia coronariens doivent être réinsérés sur le tube prothétique au dessus du plan de la prothèse valvulaire. Cette anastomose se fait par suture directe des ostias sur la prothèse (opération de Bentall).

Réalisée en dehors d'une complication aiguë telle qu'une fissuration ou une dissection, cette chirurgie a d'excellents résultats avec une mortalité opératoire de l'ordre de 5%. Le pronostic est ensuite celui d'un porteur de prothèse valvulaire.

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ANEVRYSME DE LA CROSSE AORTIQUE

Plus rare que les précédents, il est le plus souvent découvert à l'occasion d'une radiographie de thorax effectuée systématiquement ou pour une autre pathologie. Plus rarement, c'est une complication qui le révèle : compression (trachée, œsophage, phrénique, récurrent), soit fissuration ou rupture avec hémomédiastin et hémothorax.

Le traitement chirurgical consiste également à remplacer la crosse par un tube prothétique en réimplantant les artères à destinée encéphalique dans ce tube. Il y a deux difficultés techniques majeures :

La voie d'abord

L'abord chirurgical de la crosse est très difficile car sur cette portion l'aorte quitte le médiastin antérieur pour le médiastin postérieur et passe de l'hémithorax droit vers l'hémithorax gauche. Deux voies d'abord sont utilisables :

- une sternotomie couplée à une thoracotomie transversale gauche dans le 2ème espace intercostal.

- une bi thoracotomie transversale dans le 2ème espace intercostal à droite et le 4ème à gauche avec section transversale du sternum entre les deux.

La protection cérébrale

En effet, la crosse aortique étant totalement exclue de la circulation pour son remplacement, les artères à destinée encéphalique sont non circulantes et le cerveau ne peut pas tolérer une ischémie > 3 mn. La solution la plus communément retenue à l'heure actuelle est l'hypothermie profonde à 18°C avec arrêt circulatoire : le patient est mis en CEC entre les deux veines caves et l'artère fémorale et par le circuit, on refroidit progressivement la totalité de l'organisme jusqu'à 18° de température œsophagienne.

A ce niveau, le cœur est protégé par l'injection d'une cardioplégie classique. La CEC est arrêtée et, sans hémorragie aucune, on peut alors réséquer la crosse de l'aorte, la remplacer par un tube synthétique sur lequel on réimplante les artères à destinée encéphalique. Comme dans la chirurgie de la dissection, la protection cérébrale peut être améliorée par la rétroperfusion cérébrale par la veine cave supérieure avec retour par les artères cérébrales (injection par la CEC, à un très faible débit de l'ordre de 250 ml).

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ANEVRYSME DE L'AORTE THORACIQUE DESCENDANTE DIAPORAMA 2

1 - L'étiologie :

l'athérome : le plus fréquent.
la dissection aortique : évolution chronique d'un type III de De Bakey.
post traumatique : c'est la rupture de l'isthme de l'aorte qui sera envisagée à part.

2 - traitement chirurgical dans les 2 premières étiologies

Leur diagnostic repose surtout sur le scanner éventuellement complété par une artériographie. L'artère d'ADAMKIEWICZ est une artère terminale destinée à la moelle. Elle est une branche collatérale d'une artère intercostale, classiquement entre D8 et L2, plus souvent une intercostale gauche que droite (75% des cas à gauche, 25% des cas à droite). Les nombreuses variations anatomiques de la naissance de l'artère d'ADAMKIEWICZ ainsi que son extrême fragilité rendent compte d'un taux de paraplégie post-opératoire incompressible et indépendant de la technique chirurgicale utilisée de 5%.

Le principe du traitement chirurgical est la mise à plat-greffe, la protection médullaire étant assurée par une CEC fémoro-fémorale, ou plus souvent par une hypothermie profonde. Le pronostic est dominé par les paraplégies post opératoires : lorsque le clampage d'aval doit être très bas situé, il est capital de réimplanter dans la prothèse les intercostales non thrombosées susceptibles de vasculariser la moelle.

3 - Les anévrysmes post-traumatiques DIAPORAMA 3

Il s'agit en fait de faux anévrysmes, constitués par la rupture sous adventicielle de l'aorte, le sang étant contenu par l'adventice intact.

3.1 - Bases anatomiques

Comme nous l'avons vu, l'aorte thoracique est divisée en trois segments dont le degré de mobilité est différent : le segment III est fixé au rachis par les paires d'artères intercostales. Le segment II est semi-mobile, appendu aux trois artères à destinée encéphalique. Le segment I est totalement mobile et, circonstance aggravante, porteur à son extrémité de la masse cardiaque animée d'une certaine énergie cinétique lors d'un accident à grande vitesse.

En effet, c'est au cours de décélérations brutales que peut survenir une rupture aortique, le plus souvent à la jonction du segment fixe et du segment semi-mobile : c'est à dire l'isthme de l'aorte. L'aorte peut être sectionnée transversalement sur ces trois tuniques : il s'en suit une mort immédiate sur les lieux de l'accident.

Dans d'autres cas, seules l'intima et la média sont rompues de façon plus ou moins circonférentielle et l'hémorragie est contenue par l'adventice dilatée : c'est le faux anévrysme.

3.2 - Evolution spontanée

On estime que 80 % de ces faux anévrysmes sont susceptibles de se rompre secondairement dans les 24 heures qui suivent le traumatisme. On a pu décrire des ruptures secondaires jusqu'au 90ème jour si bien que ce n'est qu'après le 3ème mois que le faux anévrysme passe à la phase chronique, avec organisation fibreuse et calcaire de sa paroi (4 % des cas). Il s'agit alors d'un véritable anévrysme susceptible d'évoluer comme un autre : thrombose, fissuration, rupture, compression. Le taux élevé de ruptures précoces rend compte de la nécessité du diagnostic rapide et du traitement chirurgical en urgence.

3.3 - Circonstance de découverte

Dans les suites d'un accident comportant une décélération brutale (accident de la voie publique à vitesse élevée ou chute d'un lieu élevé), on reçoit un polytraumatisé avec le plus souvent des lésions osseuses multiples, un traumatisme abdominal, voir un traumatisme crânien compliqué ou non sur le plan neurologique. C'est la radiographie de thorax qui doit attirer l'attention, en montrant un élargissement du médiastin supérieur. Cette anomalie est parfois difficile à mettre en évidence sur un cliché de thorax réalisé en urgence sur un brancard et qui n'est donc pas un télé-thorax avec une distance ampoule-malade rigoureuse. Parfois, est réalisé un syndrome de pseudo-coarctation avec diminution, voire abolition des pouls fémoraux : l'hématome sous-adventiciel comprime le segment aortique d'aval, gênant ou interrompant la circulation.

En fait, c'est le plus souvent le doute sur la radio de thorax simple qui conduit à réaliser quelques coupes de scanner : l'hématome du faux anévrysme est alors bien visible, sous forme d'un élargissement du bouton aortique, souvent associé à un hémo-médiastin par suffusion hémorragique au travers de l'adventice.

En cas de doute, le diagnostic est confirmé par l'angiographie numérisée, éventuellement par voie veineuse, mais plutôt par voie artérielle.

3.4 - Traitement chirurgical

Il a pour but de réséquer la portion d'aorte porteuse de la rupture sous-adventicielle. L'aorte d'amont est clampée au ras de la sous-clavière ou entre carotide gauche et sous-clavière gauche et l'aorte d'aval à quelques centimètres en dessous de l'hématome. L'adventice est ouverte. On régularise alors les bords de l'aorte. Idéalement, ceux-ci sont suturés l'un à l'autre, en termino-terminal, en jouant sur la souplesse des paroi aortiques dans cette lésion fraîche. Ce n'est que dans le traitement des anévrysmes chroniques que l'on est amené à interposer un tube prothétique entre les deux tranches aortiques.

Au cours de cette intervention sous clampage aortique, la protection médullaire est assurée par une CEC fémoro-fémorale.

L'intervention doit être réalisée dès le diagnostic posé, sauf si une autre lésion menace plus rapidement la vie du patient (rupture de la rate). La stratégie chirurgicale peut également être compliquée en présence d'un traumatisme crânien, comportant une contusion cérébrale à haut risque hémorragique. La CEC, réalisée sous anti-coagulation efficace, est susceptible de déclencher ou d'aggraver une hémorragie cérébrale. Dans ces circonstances, on doit modifier le circuit extra-corporel : supprimer l'oxygénateur artificiel qui nécessiterait une anticoagulation, la tubulure étant réduite à sa plus simple expression et utilisable sans héparine. Cette CEC est alors mise en place entre l'OG (sang déjà oxygéné) et l'aorte en aval du clampage, le sang étant pulsé dans ce shunt par une pompe non-occlusive.

Le pronostic de ces ruptures isthmiques opérées est excellent, surtout si on le considère isolément en dehors des autres lésions incluses dans le polytraumatisme.

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LES ANEVRYSMES THORACO-ABDOMINAUX

Il s'agit d'anévrysmes de l'aorte thoracique descendante étendus plus ou moins loin sur l'aorte abdominale, éventuellement jusqu'aux artères iliaques. Ils sont heureusement rares car ce sont eux qui posent les problèmes opératoires les plus importants.

Ils relèvent de l'opération de Crawford, par un grand abord chirurgical: thoraco-phréno-laparotomie dans l'espace rétropéritonéal. Le principe est de remplacer toute l'aorte anévrismale par un tube de dacron sur lequel devront être réimplantées les différentes artères : un groupe d'intercostales susceptibles de vasculariser la moelle épinière, le tronc coeliaque, l'artère mésentérique supérieure, l'artère mésentérique inférieure et éventuellement les artères rénales. Les problèmes sont donc dominés par la protection médullaire et le risque de paraplégie mais aussi par les risques d'ischémie mésentérique et rénale imposant de réaliser à grande vitesse les diverses anastomoses. Ce geste est actuellement réalisé sous hypothermie profonde.

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LES PROTHESES ENDOVASCULAIRES COUVERTES

Elles représentent un nouveau type de traitement de certains anévrysmes de l'aorte thoracique descendante. Il s'agit d'une prothèse tissée montée sur une armature métallique déployable. Cette prothèse est introduite par voie fémorale jusque dans l'aorte thoracique. Positionnée par scopie au niveau de la zone à exclure, le cylindre externe qui maintient la prothèse fermée est glissé vers le bas. Libre de cette contrainte extérieure, l'endoprothèse se déploie et se plaque contre la paroi aortique excluant ainsi la zone anévrysmale.