Service de Cardiologie de Besançon - Pôle cœur-poumons Service de Cardiologie de Besançon - Pôle cœur-poumons Service de Cardiologie de Besançon - Pôle cœur-poumons Service de Cardiologie de Besançon - Pôle cœur-poumons   Service de Cardiologie de Besançon - Pôle cœur-poumons
CENTRE UNIVERSITAIRE HOSPITALIER DE BESANCON
 [INSCRIPTION] • email: mdp: rester
connecté:
General Info in English
Besançon
C.H.U.
Pôle cœur-poumons
Service de cardiologie
Contact
Accès Grand Public
Prévention du risque cardio-vasculaire
Examens réalisés au pôle cœur-poumons
Annuaire des associations de malades
Accès Professionnels
Publications du service
Référentiel
Liens
SIM 10
Recommandations
Annuaire des Médecins
Forum Medical
Accès Étudiants
Table des matières
Base multimédia
SIM 10
Publications du service
 
« retour

CHIRURGIE DES LESIONS ACQUISES DE LA VALVULE MITRALE


Professeur Philippe ETIEVENT

Professeur Sidney CHOCRON
Révision 05/2001

MENU
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
LE REMPLACEMENT VALVULAIRE MITRAL
CHIRURGIE CONSERVATRICE DE LA VALVULE MITRALE

Documentation multimédia
Résection du foliole médian de la petite valve mitrale.
Segmentation de la valve mitrale.
Séquence d'inflation du Ballon D'INOUE
Anneau réniforme.
Réparation d'une perforation de la grande valve mitrale.
RM pur par soudure commissurale.
IM oslérienne par perforation de la grande valve.
Prothèse à double ailette: la plus utilisée
Prothese de Starr-Edwards.
Bioprothèse péricardique.
Classifications des insuffisances mitrales
Valves mécaniques à double ailette
Résection d'une rupture de cordage de la petite valve mitrale.
RM Calcifié.
Traitement d'une élongation d'un cordage.
Prothese mécaniques peu utilisées.
Perforation de la grande valve sur endocardite.
Séquence d'inflation du Ballon D'INOUE.


Le rétrécissement mitral (RM), connu de longue date (Laennec 1821), a vu sa description clinique minutieusement établie par les auteurs de la deuxième moitié du 19ème siècle (Durozier) et du début de ce siècle (Gallavardin).

La description princeps d'une insuffisance mitrale non rhumatismale par rupture de cordage, revient à Corvisart en 1806. En 1963, Barlow décrit les composantes d'un syndrome lié à des lésions dystrophiques de la valvule mitrale.

La bonne compréhension de ces IM a été établi ces deux dernières décennies par Selzer aux Etats Unis et Acar en France, encore favorisée par l'apparition de l'échographie bi-dimensionnelle dans les années 1980-85.

Pourtant, il faut attendre 1947 pour que le coup d'envoi soit donné au traitement chirurgical des valvulopathies mitrales : c'est la première commissurotomie à cœur fermé réalisée par Bailey.

Après l'avènement de la CEC en 1955, diverses techniques de valvuloplastie et annuloplastie ont été décrites notamment par Lillehei, Wooler et Mac Goon.

D'une façon générale, ces procédés donnaient des résultats aléatoires à moyen terme et furent abandonnés.

L'introduction, en 1960, de la prothèse à bille de Starr donnait au chirurgien une méthode rapide et sûre de traiter les lésions importantes de la valvule mitrale par son remplacement. Malheureusement, cette technique a trouvé ses limites dans les complications, notamment thromboemboliques, demeurant à un taux incompressible.

L'introduction par Carpentier en 1965, des bioprothèses a résolu en partie ce problème : les complications thromboemboliques ont été considérablement diminuées mais la durée de vie de ces prothèses (de 10 à 15 ans) n'en faisait qu'un traitement temporaire chez les sujets jeunes imposant des réinterventions chirurgicales.

Durant ces deux dernières décennies, deux nouveautés ont profondément remanié l'abord thérapeutique des lésions acquises de la valvule mitrale :

1 - La "french correction"

Technique de chirurgie reconstructrice de la valvule mitrale mise au point par Carpentier à Broussais entre les années 1970 et 1980 ; basée sur un concept fonctionnel, ne tenant pas compte de l'étiologie de la maladie, elle vise à corriger surtout les IM dystrophiques mais aussi les RM ou les maladies mitrales d'origine rhumatismale à condition que les lésions ne soient pas trop importantes.

2 - La valvuloplastie percutanée

Mise au point en 1982 par INOUE au Japon, elle fut introduite en France par JP. BASSAND qui réalisa à Besançon en 1986 la première française, puis développée par plusieurs auteurs dont Vahanian (Acar). S'adressant aux RM purs, sans thrombose auriculaire, elle a pris souvent la place de la commissurotomie mitrale à cœur fermé.

haut de page


ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1 - Le rétrécissement mitral (RM)

D'origine rhumatismal, à l'exception de rares sténoses congénitales, le RM comporte comme lésion principale la soudure commissurale : la symphyse peut intéresser de façon égale les deux commissures ou prédominer sur l'une d'entre elles. L'orifice mitral utile est ainsi réduit, soit à un diaphragme ovalaire, soit à une fente linéaire dont la surface, pour que l'on puisse parler de RM est inférieure à 2,5 cm². Plus la soudure est importante et étendue, plus le RM est serré, pour aboutir dans certains cas extrêmes à réaliser un véritable gicleur dont la surface utile est inférieure à 0,5 cm².

Les lésions associées comportent un épaississement scléreux du tissu valvulaire qui perd ainsi sa souplesse, un épaississement, une fusion et une rétraction de la plupart des cordages tendineux, si bien que les deux valves mitrales sont dans certains cas amarrées de façon plus ou moins directe à la tête des piliers. Par ailleurs, la fibrose se surcharge fréquemment en calcifications, au niveau des commissures le plus souvent mais parfois en plein tissu valvulaire et aussi sur l'anneau, notamment en regard de la petite valve .

Au total, la sténose mitrale est composée d'une part par la symphyse des commissures et d'autre part par le remaniement de l'appareil sous valvulaire qui aboutit à la constitution d'un cône fibreux. La chirurgie à cœur fermé et la valvuloplastie percutanée ne peuvent jouer que sur le premier élément.

La chirurgie reconstructrice peut intervenir également sur le cône fibreux sous valvulaire à condition que les lésions demeurent modérées.

2 - L'insuffisance mitrale (IM) dystrophique, idiopathique

Elle constitue la pathologie mitrale la plus communément rencontrée dans les services de chirurgie cardiaque, représentant plus de 90 % des étiologies conduisant à un geste chirurgical conservateur ou de remplacement.

Les auteurs français, notamment Acar et Carpentier, distinguent deux groupes pathologiques :

Les dégénérescences myxoïdes où les valves sont épaissies avec un excès de tissu des deux valves conduisant à une ballonisation, la valvule prenant un aspect de parachute. Le plus souvent, il existe une élongation des cordages mais l'IM ou son aggravation peut aussi être en rapport avec une rupture de ces cordages. Ces formes sont secondaires à un syndrome de Barlow et sont de nature dystrophique.

Les dégénérescences fibro-élastiques où la surface du tissu valvulaire est normale, son épaisseur normale ou bien diminuée avec un aspect pellucide et où le mécanisme de fuite est une rupture ou une élongation de cordage. Histologiquement, il s'agit d'une fibrose collagène hyaline, donc d'une dégénérescence.

Selon Jeresaty, 4 à 5 % de la population seraient atteint d'un syndrome de ballonisation des valves mitrales. Mais la fuite mitrale n'intervient que lorsque le bord libre de l'une des valves dépasse le plan de l'anneau mitral, soit par ballonisation extrême, soit par rupture de cordage. La ballonisation devient alors un prolapsus. L'incidence de l'IM dans ce cadre, quoique mal connue, est beaucoup plus restreinte que celle de la ballonisation en général.

C'est dans ce cadre étiologique que la chirurgie conservatrice de la valvule mitrale trouve sa meilleure expression.

3 - Les IM oslériennes

L'endocardite infectieuse est responsable de lésions végétantes et mutilantes. L'IM est le plus souvent en rapport avec des ruptures de cordage mais aussi avec des perforations valvulaires, le plus souvent dans la grande valve. L'endocardite survient dans 2/3 des cas sur une lésion préexistante.

4 - Des IM ischémiques

Elle surviennent dans 2 cadres pathologiques :

la dysfonction de pilier permanente ou transitoire : le pilier ischémié ne peut plus se contracter et devient alors responsable d'un prolapsus valvulaire responsable d'une fuite. Là encore, c'est l'infarctus postérieur qui est le plus en cause, touchant le pilier postérieur.

la rupture du pilier : la tête du pilier ischémié se rompt sous l'effet des contraintes mécaniques, entraînant un prolapsus aigü, le plus souvent de la petite valve. Ces IM massives et brutales sont très mal supportées requerrant un geste chirurgical rapide. Le pilier postérieur est en cause 9 fois sur 10 dans le cadre d'un infarctus postéro-diaphragmatique.

haut de page


LE REMPLACEMENT VALVULAIRE MITRAL

1 - La voie d'abord

La sternotomie médiane longitudinale est la voie d'abord habituelle. Dans de très rares cas, on a recours à une thoracotomie antéro-latérale droite, avec une incision partant du creux axillaire et suivant le bord postérieur du grand pectoral et le sillon sous mammaire. La principale indication de cette voie est d'ordre esthétique chez des jeunes femmes refusant la sternotomie. Ce désir légitime doit être mis en balance avec les risques supérieurs de cet abord : l'aorte ascendante est difficilement accessible et toute plaie à ce niveau sera difficile à récupérer. Par ailleurs, la purge gazeuse du massif ventriculaire est quasiment impossible exposant au risque d'embolie cérébrale gazeuse.

Quelle que soit la voie d'abord choisie, c'est par l'oreillette gauche que sera implantée la prothèse : par une incision longitudinale en arrière du sillon interauriculaire et en avant du plan des veines pulmonaires droites.

2 - Les prothèses

Nous renvoyons au chapitre de la chirurgie des lésions de la valvule aortique, car ce sont les mêmes prothèses qui sont utilisées.

Signalons simplement que :

la prothèse de Starr garde de rares indications.

les prothèses à disques basculants sont peu recommandées ici car, travaillant en régime de basse pression, le risque de thrombose est plus élevé qu'en situation aortique.

Les prothèses à double ailettes sont les plus utilisées

la surveillance au long cours d'une prothèse mitrale est la même qu'en position aortique, à ceci près que le traitement anti-coagulant doit être encore plus rigoureux pour les raisons suivantes :

- lavage de la prothèse plus faible qu'en position aortique,
- oreillette gauche souvent dilatée,
- siège d'une stase,
- surtout en cas de fibrillation auriculaire permanente.

3 - Techniques d'implantation

Le malade étant sous CEC conventionnelle, le cœur arrêté par la cardioplégie, l'OG est ouverte : on vérifie l'absence de thrombose, notamment au niveau de l'auricule gauche. La grande valve est alors réséquée en laissant en place l'anneau correspondant et en sectionnant les cordages au ras de la tête du pilier. Au niveau de la petite valve, si celle-ci demeure relativement souple, on essaie de la conserver, de façon à ne réaliser aucune section des cordages tendineux. En effet, celle-ci entraîne un relâchement de la paroi inférieure du VG, donc une modification de sa géométrie et surtout de ses possibilités contractiles. La prothèse est alors cousue sur l'anneau mitral, bloquant la petite valve contre la face inférieure du VG, les cordages en tension.

Le sevrage de la CEC se déroule comme dans la chirurgie aortique.

haut de page


CHIRURGIE CONSERVATRICE DE LA VALVULE MITRALE

1 - Commissurotomie à coeur fermé (sans CEC)

Seule opération efficace de la chirurgie mitrale avant la CEC, la CMCF a des indications actuellement très limitées du fait de la valvuloplastie percutanée et de la chirurgie reconstructrice de la valvule.

Le principe de l'opération repose sur le fait que la sténose mitrale est constituée dans sa forme la plus simple par la symphyse fibreuse des deux commissures.

Ces commissures pathologiquement fusionnées sont le plus souvent un point de moindre résistance qui s'ouvre sous la pression dirigée du doigt ou d'un instrument (ou du ballon d'Inoue dans la valvuloplastie percutanée).

Les limites de la technique sont évidentes : présence d'une thrombose de l'oreillette gauche, calcification importante du tissu mitral, remaniement majeur de l'appareil sous valvulaire constituant un cône fibreux non modifiable au doigt. L'évaluation des lésions est maintenant bien conduite sous échocardiographie bi-dimensionnelle.

Si l'on respecte les contre-indications ci-dessus, l'opération est rapide, peu dangereuse, avec des résultats satisfaisants. Il s'agit cependant d'une opération aveugle.

1.1 - Technique chirurgicale de base

C'est la commissurotomie trans-auriculaire par voie thoracique gauche : sur un patient en décubitus dorsal, le côté gauche du thorax est légèrement surélevé par un coussin, on pratique un thoracotomie antéro-axillaire sous le sein, avec ouverture du quatrième espace intercostal.

La plèvre étant ouverte, le poumon est récliné vers l'arrière exposant le péricarde. Celui-ci est ouvert à deux centimètres en avant et parallèlement au nerf phrénique faisant apparaître l'auricule gauche. Sur ce dernier, une bourse est faufilée à l'intérieure de laquelle l'auricule sera incisé. A travers cet orifice, l'index est introduit, la bourse étant maintenue en tension pour limiter les pertes sanguines. Franchissant l'oreillette gauche, la pulpe de l'index explore les lésions mitrales : symphyse d'une ou des deux commissures, existence d'une fuite associée, importance du remaniement de l'appareil sous valvulaire (fusion des cordages, attraction des piliers).

Si les conditions sont jugées réunies pour une commissurotomie aveugle (peu ou pas de calcification, peu ou pas de régurgitation), l'index est enfoncé dans la sténose de manière à créer un avant trou dans lequel sera introduit un dilatateur mécanique (Dubost). La pression d'une gâchette fait sortir deux ailettes dans l'axe des commissures. Dans 75 % l'ouverture commissurale est complète et dans 25 % elle intéresse la seule commissure antéro-externe.

Après retrait du dilatateur, l'index contrôle la bonne qualité de l'ouverture et l'absence de régurgitation importante. On peut alors fermer l'auricule, partiellement le péricarde et la thoracotomie sur un drainage.

1.2 - Les variantes

La commissurotomie peut être menée par voie droite, l'index pénétrant directement par l'OG.

Par voie gauche, elle peut être menée de façon combinée auriculo-ventriculaire, l'index étant poussé vers la valvule mitrale au travers de l'OG et le dilatateur au travers d'une ouverture réalisée à l'apex du VG. Le contrôle de la position du dilatateur sera ainsi meilleur mais les risques hémorragiques sont plus importants.

1.3 - Les accidents

La perforation cardiaque par fausse route est à la fois le plus banal et le plus dangereux des accidents : le dilatateur, placé trop en arrière, perfore l'anneau mitral dans le sillon inter auriculo-ventriculaire postérieur. Actuellement, cette lésion ne peut être réparée de façon sûre que sous CEC.

Déchirure instrumentale d'une valve : elle entraîne une insuffisance mitrale le plus souvent massive nécessitant un remplacement valvulaire ou parfois une réparation sous CEC.

En dehors de ces accidents, les résultats à long terme de cette technique ont été excellents : un grand nombre de malades porteurs de RM rhumatismaux ont vu leur symptôme disparaître pour des périodes allant de 5 à 20 ans. Après réapparition des symptômes, ces patients ont pu bénéficier soit de remplacement valvulaire, soit dans certains cas de valvuloplastie percutanée.

Cependant, cette technique, sous nos latitudes, ne conserve plus qu'un intérêt historique : en effet, on peut penser que le ballon d'Inoue dans la valvuloplastie percutanée réalise le même travail que le dilatateur instrumental et bien que le recul soit encore insuffisant, on peut espérer que les résultats à moyen et long terme seront aussi bons dans la valvuloplastie percutanée que dans la CMCF. Cette dernière pourrait cependant garder une place dans l'exceptionnelle situation d'un RM oedémateux en cours de grossesse, dans la période de contre-indication des rayons X que nécessite la valvuloplastie percutanée.

En revanche, dans les pays en voie de développement où le RAA sévit encore de façon endémique, la CMCF reste la thérapeutique efficace la plus économique (pas de ballon, pas de CEC, pas de prothèse).

2 - Commissurotomie à coeur ouvert (sous CEC)

Comme la précédente technique, elle s'adresse au RM, surtout post-rhumatismal. Mais elle est réalisée sous contrôle de la vue, après sternotomie, installation d'une CEC et cardioplégie. Après examen soigneux de la valvule, la procédure consiste à lui redonner une ouverture convenable :

réouverture des commissures symphysées au bistouri.

fenestration dans un groupe de cordages accolés.

allongement de cordages raccourcis.

dissociation longitudinale d'un pilier.

L'ensemble de ces techniques ayant pour but de réouvrir la sténose valvulaire et d'assouplir l'appareil sous valvulaire.

En fait, dans beaucoup d'équipes, cette technique est en régression, d'une part parce que le RM post-rhumatismal est devenu rare et d'autre part à cause du développement de la valvuloplastie percutanée. Lorsque cette dernière est impossible, en raison de la présence d'une thrombose de l'OG ou de l'existence d'un remaniement sous valvulaire trop important, la commissurotomie à cœur ouvert garde quelques indications.

3 - Chirurgie conservatrice dans l'insuffisance mitrale

C'est actuellement le chapitre le plus développé de la chirurgie conservatrice de la valvule mitrale car les IM dystrophiques ou dégénératives représentent les 4/5 de la pathologie mitrale soumise à la chirurgie.

Dans le passé, de nombreuses techniques de plastie ont été proposées (Wooler, Reed, De Vega, Cabrol...) Les études menées par Carpentier depuis 1970 ont abouti à une meilleure connaissance de la physiologie de la valvule mitrale et surtout des mécanismes de la fuite mitrale. Sans se préoccuper de l'étiologie et de l'aspect anatomique, cet auteur a décrit des types fonctionnels d'IM et des procédures chirurgicales adaptées à chacun.

3.1 - Classification fonctionnelle de Carpentier

On distinguera ainsi :

type I : les IM à mouvement valvulaire normal, liées uniquement à un élargissement de l'anneau ou à des perforations valvulaires dans le cadre de l'Osler.

type II : les IM avec prolapsus où le bord libre d'une ou des deux valves dépasse le plan de l'anneau pendant la systole ventriculaire. Cette définition les distingue des simples ballonisations (Barlow), dans lesquelles le bord libre de la valvule reste au niveau du plan de l'anneau.
Ce type II recouvre donc les prolapsus valvulaires, les ruptures de cordage, les élongations de cordage, les ruptures de pilier et les dysfonctions de pilier.

type III : les IM par restriction des mouvements valvulaires. En raison de la fibrose valvulaire et sous valvulaire, les valves ne peuvent pas se fermer complètement en systole (IM) et ne s'ouvrent pas complètement en diastole (RM).

C'est le groupe le plus difficile à traiter, faisant intervenir des techniques délicates de mobilisation de l'appareil sous valvulaire.

3.2 - Chirurgie des IM de type I

Les perforations valvulaires sont traitées par obturation grâce à des "rustines de péricarde" prélevées sur le patient et cousues sur les bords libres de la perte de substance.

Les dilatations de l'anneau relèvent de l'implantation d'un anneau prothétique de forme particulière, dite "réniforme" : en effet, l'anneau mitral normal n'est pas un cercle parfait, mais comporte une portion horizontale ou très légèrement convexe vers l'intérieur qui correspond à la zone d'insertion de la grande valve sur l'anneau mitral. Dans l'IM, cette forme particulière est perdue au bénéfice d'une forme circulaire. On redonne donc à l'anneau sa forme d'origine en le cousant sur un anneau métallique, gainé de dacron, de forme et de dimension adaptées.

3.3 - Chirurgie des IM de type II

Prolapsus de la petite valve : C'est la lésion la plus accessible à la chirurgie conservatrice. Quelle que soit la cause du prolapsus : élongation ou rupture de cordage, de cause traumatique, rhumatismale, bactérienne, ischémique, dégénérative, la traitement repose sur la résection quadrangulaire de la portion prolabée . En regard de cette résection, l'anneau est plicaturé par deux ou trois points. La continuité valvulaire est restaurée en cousant les bords libres de la petite valve par des points séparés. L'anneau est remodelé par mise en place d'un anneau de Carpentier de diamètre adapté.

Prolapsus de la grande valve :

- rupture de cordage : cette lésion à été longtemps considérée comme contre-indiquant une réparation : la résection triangulaire de la valve a donné de mauvais résultats. Plusieurs solutions sont possibles :

la fixation du bord libre de la partie prolabée à un cordage secondaire,
la transposition d'un cordage de la petite valve sur ce même bord libre,
la réalisation de néo-cordages avec du fil en Gore-Tex.

- Elongation de cordage : cette lésion, est traitée par une plastie de raccourcissement du cordage : invagination de ce dernier dans une tranche musculaire créée dans le pilier ou par transposition de cordage ou encore par réalisation de néo-cordages.

Classification standardisée des IM de type II

3.4 - Chirurgie des IM des type III

C'est ici que les lésions sont les plus complexes et donc les réparations les plus aléatoires, faisant appel à plusieurs techniques :

commissurotomie : c'est la base du traitement, consistant à fendre la fusion commissurale, généralement d'origine rhumatismale.

résection de cordages secondaires : l'épaississement et l'accourcissement des cordages est l'une des causes principales de la restriction des mouvements valvulaires. La résection de quelques cordages secondaires, en passant au ras de leur insertion sur la face ventriculaire de la petite valve, permet d'obtenir souvent une franche mobilisation. On peut être amené à réséquer une dizaine de ces cordages secondaires.

fenestration des cordages marginaux : ce sont ceux qui s'insèrent sur le bord libre de la valve mais que l'on ne peut pas réséquer car cela entraînerait un prolapsus immédiat. Quand ils sont fusionnés, il est possible de les mobiliser et de les amincir en pratiquant des fenestrations comme indiqué sur le schéma ci-joint.

élargissement de la petite valve : en cas de rétraction tissulaire importante, on peut sectionner le tissu valvulaire parallèlement à l'insertion des cordages de troisième ordre et suturer dans cette ouverture une pièce de péricarde de taille adaptée.

Conclusion : La chirurgie réparatrice la plus reproductible concerne la chirurgie des IM de type II. Les autres techniques conservent un côté aléatoire.

3.5 - Résultats

La qualité de la réparation de la valvule mitrale est contrôlée dès l'arrêt de la CEC, avant la fermeture du malade, par une échographie transoesophagienne qui apprécie le jeu valvulaire et surtout l'absence d'IM résiduelle significative.

Ces résultats seront ensuite contrôlés à trois mois par la même technique.

La persistance d'une fuite importante conduit au remplacement valvulaire. La complication la plus importante de la méthode consiste en une réduction trop importante du diamètre de l'anneau, constituant un véritable RM et pouvant constituer un obstacle à l'éjection systolique du VG par protrusion dans la chambre de chasse.

En dehors de ces complications, les avantages de la méthode sont :

absence de traitement anti-coagulant au long court, sauf autre indication (fibrillation auriculaire, dilatation monstrueuse de l'OG).

conservation de la géométrie normale du VG par conservation de l'appareil sous valvulaire, permettant d'espérer une amélioration de la fonction VG lorsqu'elle est perturbée ou son maintient au stade de l'intervention.


haut de page
COPYRIGHT © WWW.BESANCON-CARDIO.ORG 2005, 2006 - TOUS DROITS RÉSERVÉS. Réalisé par DynAgence.fr : création site internet à Besancon Création par DynAgence.fr, design de site internet à Besançon.