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CHIRURGIE DES ARTERES CORONAIRES


Professeur Philippe ETIEVENT
Professeur Sidney CHOCRON

Révision 07/2001

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INTRODUCTION
RAPPEL ANATOMIQUE
BILAN PRE OPERATOIRE
LES SUBSTITUTS UTILISES
TECHNIQUES CHIRURGICALES
SURVEILLANCE APRES PONTAGE

 Documentation multimédia  
Pontage séquentiel
Réseau gauche normal
Pontages artères coronaires
Veine saphène interne
Mauvais VG
Souclav
Technique du « Y »
Réseau gauche normal
Lunettes grossissantes
Y
Stabilisateur pour pontage à cœur battant
Artère mammaire interne
Réseau gauche pathologique - Sténose circonflexe
Artère mammaire interne
Cardioplégie : injection antérograde et rétrograde
Pontages par les 2 AMI pédiculées
Anatomie coronaire simplifiée
Artère mammaire interne
Pontages par les 2 AMI en Y
Coronaire droite normale
Pontages : AMIG pédiculée
Anastomose distale
Bon VG
Technique du « Y »
Artères mammaires internes
Technique du « Y »



INTRODUCTION

Après les tentatives par Vineberg d'implanter directement les artères mammaires dans le myocarde pour provoquer un hématome et une néovascularisation, l'abord direct des vaisseaux coronariens a débuté en 1967 sous la forme du pontage aorto-coronarien grâce à un greffon de veine saphène (Favaloro). Cette technique a connu son plein développement à partir de 1978.

L'amélioration constante des résultats de cette technique au cours des 15 dernières années est multifactorielle :
1) modification des substituts de greffe utilisés (artère mammaire),
2) amélioration des techniques micro-chirurgicales d'anastomose sur les petits vaisseaux,
3) amélioration de la protection myocardique,
4) affinement des techniques anesthésiques visant notamment à une stabilité hémodynamique et tensionnelle au décours de l'intervention.
Tous ces éléments ont permis l'amélioration des résultats alors que la qualité des candidats à cette chirurgie se dégrade régulièrement : malades plus âgés, souvent diabétiques et hypertendus, réseaux coronariens de mauvaise qualité, fonction ventriculaire gauche souvent altérée.

La chirurgie des artères coronaires est parfois un complément de la dilatation endoluminale percutanée : non pas tant au décours d'un accident aigü de dilatation (0.2 à 0.5 % des procédures percutanées) qu'en cas de resténose après angioplastie. La revascularisation peut également être "combinée", angioplastie de l'artère coronaire droite associée secondairement à une revascularisation chirurgicale du réseau gauche.

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RAPPEL ANATOMIQUE

Comme rappelé sur le schéma ci-joint, la vascularisation du cœur est assurée par deux artères : la coronaire droite et la coronaire gauche qui naissent au niveau des sinus de Valsalva. En fait, en matière de revascularisation myocardique, on ne considère que les branches destinées au VG :

pour la coronaire droite les deux branches de division : artère rétroventriculaire (RV) et artère interventriculaire postérieure (IVP). Exceptionnellement, on peut être amené à ponter une marginale destinée au VD.

pour la coronaire gauche, l'artère interventriculaire antérieure (IVA), donnant des branches diagonales et septales (vascularisation des deux tiers antérieurs du septum) et artère circonflexe donnant des branches latérales encore appelées marginales pour la face postéro-latérale du VG.

En fait, le chirurgien considère que le VG est vascularisé par trois axes appelés "troncs" : la coronaire droite, l'IVA et la circonflexe. Ainsi on peut classer les patients en mono-, bi-, ou tri-tronculaires.

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BILAN PRE OPERATOIRE

L'intervention est toujours précédée d'un examen angiographique sur lequel repose principalement l'indication opératoire :

la coronarographie montre la distribution du réseau, la topographie des sténoses et la qualité du lit d'aval.

La ventriculographie objective la fonction contractile du VG de façon globale (fraction d'éjection), à la recherche aussi de troubles de la cinétique régionale (séquelles d'un infarctus sur l'un ou l'autre segment du VG).
Les critères coronarographiques d'indication opératoire sont les suivants :

sténose serrée : elle est déclarée significative à partir de 70 % pour les axes périphériques et à partir de 50 % pour le tronc commun de la coronaire gauche (TCG).

sténose proximale, c'est à dire située dans les deux premiers segments de chacun des trois axes artériels.

lit d'aval de bonne qualité.

fraction d'éjection globale supérieure à 0.20, sachant que la sévérité de l'atteinte du VG conditionnera la qualité du résultat : fraction d'éjection (FE) normale à 0.55, moyennement altérée de 0.35 à 0.55, sévèrement altérée de 0.20 à 0.35.

Au terme du bilan angiographique, les patients apparaissent classés en monotronculaires (atteinte d'un seul tronc artériel), bitronculaires, tritronculaires. On met à part la sténose du TCG dans la mesure ou elle tient sous sa dépendance la totalité du réseau gauche.

L'attitude chirurgicale varie avec chacune de ses classes :

les mono et les bitronculaires bénéficient d'une angioplastie percutanée. En cas d'échec, de restenose, ou d'angioplastie à risques (sténoses ostiales) la solution chirurgicale est proposée.

pour les tritronculaires, le traitement chirurgical apparaît supérieur au traitement médical et la chirurgie est donc la méthode thérapeutique de choix.

pour les sténoses du TCG, soumettant le patient au risque de mort subite, l'indication chirurgicale est formelle à partir d'une sténose d'au moins 50 %.

cas particulier des patients diabétiques. Les résultats d'une importante étude ont montré une meilleure survie dans le groupe opéré.

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LES SUBSTITUTS UTILISES

La qualité des matériaux utilisés pour le pontage aorto-coronarien a varié au cours des dernières années.

1 - Les prothèses

Qu'elles soient en dacron ou PTFE, en expérimentation animale, toutes se sont thrombosées en moins d'un an. Elles ne sont donc pas utilisées en pratique clinique courante et on étudie à l'heure actuelle des prothèses enduites de carbone pour une meilleure hémocompatibilité.

2 - la veine saphène interne

Elle fut longtemps le seul matériau utilisé. Prélevée de façon atraumatique par incision de la face interne de la jambe, elle n'est utilisable qu'en l'absence de varices ou de fibrose.

Placée dans la circulation artérielle, elle est susceptible de subir la "maladie du greffon" qui entraîne sténose puis thrombose.

3 - L'artère mammaire interne

Pédiculée sur l'artère sous clavière dont elle naît , elle fut utilisée dès les années 70 par Chassignole (Lyon) et Mathieu (Nancy), comme pontage de l'IVA. La généralisation de son utilisation ne date que des années 80 à 85.

Son inconvénient est de nécessiter une dissection longue est difficile derrière le sternum et le gril costal et de n'avoir à son extrémité qu'un diamètre de l'ordre de 2 mm. Cependant, dès les premières heures qui suivent le pontage, son débit et son diamètre s'adaptent au débit d'aval de l'IVA. Son énorme avantage est sa perméabilité à long terme probablement due à sa configuration pariétale qui semble la préserver de la maladie athéromateuse. C'est ainsi que des grandes statistiques nord américaines sur plusieurs milliers de malades (Cleveland, Montréal) ont montré qu'à 10 ans, la perméabilité des greffons mammaires était de l'ordre de 90 à 95 % contre 70 à 72 % pour les greffons saphènes.

D'où l'effort en vue d'utiliser au maximum cette artère dans les revascularisations :

dans tous les cas, au moins implantation de l'artère mammaire interne gauche (AMIG) sur l'IVA.

parfois, utilisation des deux artères mammaires pédiculées : AMIG sur IVA et AMID sur une branche latérale haute du réseau circonflexe.

pontage séquentiel : l'AMIG peut être implantée en latéro-latéral sur une diagonale et aller se terminer en termino-latéral sur l'IVA.

Utilisation de la seconde artère mammaire en greffon libre : l'AMIG est implantée sur l'IVA. L'AMID, sectionnée au niveau de la sous clavière droite, est implantée d'une part sur une branche basse de la circonflexe et d'autre part soit sur l'aorte ascendante, soit sur l'AMIG (montage en Y).

On peut ainsi réaliser, en utilisant le pontage séquentiel, jusqu'à quatre implantations sur le réseau gauche. Ce but est souhaitable chez les patients de moins de 65 ans.

4 - Les autres artères utilisées

l'artère gastro-épiploïque droite : disséquée de la grande courbure de l'estomac, pédiculée sur la gastro-duodénale, elle est montée à travers le diaphragme pour être implantée sur la coronaire droite ou sur l'IVA près de la pointe.

l'artère épigastrique : disséquée dans la gaine des grands droits, elle est implantée en greffon libre entre l'aorte et la coronaire.

l'artère radiale est utilisée de la même façon.

Toutes ces artères sont en cours d'évaluation : d'une façon générale, leur utilisation alourdit l'intervention pour des résultats encore incertains.

En résumé, notre attitude actuelle est d'implanter chez tout patient l'AMIG, éventuellement de façon séquentielle sur la diagonale et l'IVA. Avant 65 ans, l'AMID est également utilisée ; les deux revascularisant le réseau gauche, la coronaire droite étant pontée par un greffon saphène.

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TECHNIQUES CHIRURGICALES

L'intervention commence par le prélèvement des greffons saphènes au niveau des jambes. Elle se poursuit par la sternotomie et le prélèvement d'une ou deux artères mammaires. Le patient est alors mis sous circulation extra-corporelle conventionnelle. Le coeur est arrêté par injection de sang chaud potassique dans la racine de l'aorte. En cas de sténoses serrées et multiples sur les axes coronariens, cette cardioplégie peut être complétée par une injection rétrograde effectuée par voie veineuse en cathétérisant le sinus coronaire de façon à bien protéger les territoires qui sont sous la dépendance des sténoses coronaires. Dans certains cas les anastomoses peuvent être réalisées à cœur battant, sans circulation extra-corporelle, grâce à l'utilisation de stabilisateurs.

1 - Anastomoses périphériques

Le cœur étant arrêté, les artères à ponter sont repérées. Une artériotomie longitudinale de 4 à 5 mm est réalisée le plus près possible en aval de la sténose. l'introduction d'un calibreur de 1,5 à 2,5 mm vérifie la liberté du lit d'aval. L'extrémité du greffon veineux ou artériel est alors suturée aux berges de l'artériotomie par un monofil non résorbable . Ce geste est réalisé sous grossissement de 2,5 à 4 grâce à des lunettes pourvues de lentilles grossissantes . Lorsque l'artère ou les artères mammaires sont utilisées de façon pédiculée, seule l'implantation périphérique est réalisée.

2 - Anastomoses proximales

L'aorte est déclampée, le coeur réchauffé et défibrillé.

Implantation sur la racine de l'aorte ascendante : cette dernière est clampée de façon latérale, laissant les artères coronaires natives perfusées. L'extrémité proximale des greffons veineux ou artériels libres est alors suturée à l'aorte par la même technique de surjet.

technique de l'Y mammaire : lorsque l'AMIG est utilisée en greffon pédiculé et l'AMID en greffon libre, cette dernière est implantée à la face latérale de l'AMIG par un surjet continu.

Après quelques minutes d'assistance circulatoire, si l'ECG et l'hémodynamique sont satisfaisants, la CEC est arrêtée, l'héparine neutralisée par le sulfate de protamine et les ouvertures refermées.

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SURVEILLANCE APRES PONTAGE

Pendant les 48 premières heures, en réanimation, l'ECG est monitoré en permanence, ainsi que l'hémodynamique par un cathétérisme droit à demeure.

Le traitement antiagrégant par Aspirine 325 mg, 1 gélule par jour est débuté dès la 6ème heure post-opératoire et sera définitif.

Au long cours, il est capital de contrôler les facteurs de risque de ces patients : régime pauvre en graisse pour traiter une hypercholestérolémie, traitement efficace du diabète, arrêt de l'intoxication tabagique, maintient d'une activité sportive suffisante. Le niveau d'activité physique est déterminé par une épreuve d'effort réalisée au terme des 4 semaines de rééducation que subissent ces patients.

En cas de récidive angineuse, celle-ci doit être authentifiée par une épreuve d'effort éventuellement couplée à une scintigraphie au Thallium. Ce n'est qu'en cas de positivité de cette dernière qu'une coronarographie de contrôle peut être indiquée : elle peut montrer la thrombose d'un greffon ou l'évolution de la maladie athéromateuse sur une anastomose ou sur le réseau d'aval, pour conduire dans quelques cas à des dilatations endoluminales complémentaires et dans de très rares cas à une reprise chirurgicale.

Exemple de coronarographie de contrôle d'un montage en "Y".

Le pontage coronarien, comme l'angioplastie percutanée, est une méthode thérapeutique palliative, adaptée au réseau coronarien tel qu'il a été découvert lors de la coronarographie pré-opératoire. Il est capital de stopper la maladie athéromateuse à ce point pour que la revascularisation reste valide à moyen et long terme.


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