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ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE


Docteur DESCOTES GENON

Mise à jour du 10/2008


1 - ÉPIDÉMIOLOGIE

Il s’agit d’un problème de santé publique important, avec 40 000 cas de mort subite par an en France, soit une incidence de 0.55/1000 habitants.

Le pronostic dépend essentiellement de la rapidité de la prise en charge et de la réalisation des gestes de réanimation. En effet, les chances de survie baissent de 10 % chaque minute en l’absence de réanimation, et de 3 à 4 % si une réanimation est entreprise. Le taux de survie à 1 mois est de 2,5%.

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2 - ÉTIOLOGIES

Causes cardiaques : elles représentent 80 % des étiologies
important syndrome coronarien aigu ;
important insuffisance cardiaque aiguë ou chronique ;
important tamponnade ;
important embolie pulmonaire massive ;
important troubles du rythme (QT long congénital, syndrome de Brugada, dysplasie arythmogène du ventricule droit …) ou de la conduction.

Causes métaboliques :
important hypo ou hyperkaliémie ;
important hypercalcémie ;
important acidose ;
important hypoxie.

Causes médicamenteuses ou toxiques :
important Digitalique, Quinidinique, Anti-arythmiques de classe III, Antidépresseurs tricycliques, Nivaquine…
important Inotropes négatifs (β-bloquants, inhibiteurs calciques…) ;
important Surdosage de médicaments ou de drogues illicites (cocaïne, héroïne…).

Etats de choc septiques, hypovolémiques, hémorragiques, ou anaphylactiques.

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3 - NOTION DE CHAÎNE DE SURVIE ET GESTES DE RÉANIMATION ÉLÉMENTAIRE

L’objectif de la réanimation est de rétablir dans un minimum de temps un débit cardiaque efficace. Ceci passe par un protocole bien codifié que l’on appelle chaîne de survie et qui associe :
important diagnostic et alerte rapide des secours par les témoins;
important manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire ;
important défibrillation précoce ;
important réanimation spécialisée.

Le diagnostic doit être posé le plus rapidement possible et associe les 3 conditions suivantes :
important Etat de mort apparente, avec patient inconscient, ne réagissant pas à la stimulation ;
important Absence de respiration spontanée ou respiration agonique ;
important Absence de pouls fémoral ou carotidien.

Pour le public, la reconnaissance de l’arrêt cardiaque repose essentiellement sur les 2 premières conditions, la recherche du pouls est facultative et doit être faite par les professionnels de santé.

3.1 - Alerte précoce des secours
Témoin d’un arrêt cardio-respiratoire, il faut immédiatement appeler de l’aide, et faire prévenir ou prévenir soi-même les secours spécialisés (SAMU au 15 en France, au 112 dans toute l’Europe, au 911 aux USA et au Canada)

3.2 - Manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire
Elles associent un massage cardiaque externe et une ventilation artificielle.

Le massage cardiaque externe est effectué en apposant le talon des 2 mains l’une sur l’autre sur le centre du thorax de la victime. Les compressions thoraciques assure une dépression sternale de 4 à 5 cm à une fréquence de 100 / minute.

Chez l’enfant, le massage est réalisé avec 2 doigts chez le nourrisson, et le talon d’une seule main chez le petit enfant. La dépression doit être d’environ le tiers de la hauteur du thorax. La fréquence reste de 100 / minute.

La ventilation artificielle doit être réalisée par le bouche à bouche, le bouche à nez, ou à l’aide d’un insufflateur manuel et d’un masque. La durée de l’insufflation doit être de 1 seconde, et le volume suffisant pour soulever le thorax.

L’alternance est de 30 compressions pour 2 insufflations. Les compressions thoraciques doivent être prioritaires et lorsque les sauveteurs ne veulent pas ou ne savent pas réaliser le bouche à bouche, il est recommandé de réaliser uniquement le massage cardiaque externe.

3.3 - Défibrillation précoce
L’intérêt d’une défibrillation précoce est basé sur le fait qu’une fibrillation ventriculaire est dans environ 20% des cas la cause de l’arrêt cardiaque, et que la défibrillation est un geste curatif. Sa réalisation précoce est justifiée tout d’abord parce que son efficacité est meilleure dans les premières minutes et également parce que la fibrillation évolue spontanément vers l’asystolie. Enfin, les chances de survie diminuent très rapidement les premières minutes après l’arrêt cardiaque.

L’utilisation de défibrillateurs automatisés externes est sûre, et réalisable même par des personnes non formées à leur utilisation. Le décret de loi n°2007-705 du 4 mai 2007 stipule que « toute personne, même non médecin, est habilitée à utiliser un défibrillateur automatisé externe… ». Il existe également un projet de loi qui vise à rendre obligatoire la présence de défibrillateurs automatisés externes dans les enceintes sportives municipales, et encourage leur présence dans les lieux publics (gares, aéroports, métro…).

Sur le plan pratique, il est donc recommandé de débuter les manœuvres de réanimation en attendant l’installation du défibrillateur, et de réaliser au moins cinq cycles de massage cardiaque externe et ventilation artificielle avant de lancer l’analyse automatique du rythme cardiaque.

La gestion de la réanimation cardio-pulmonaire de base et à l’aide d’un défibrillateur automatisé externe est résumé dans la figure n°1 .

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4 - RÉANIMATION SPÉCIALISÉE

Elle est effectuée par une équipe des services du SAMU sur le lieu de l’arrêt cardiaque. Son objectif principal est d’assurer la sécurité des voies aériennes et de rétablir une activité cardiaque. Dans un second temps, il s’agit d’établir une hypothèse diagnostique et de transférer le patient dans les meilleures conditions possibles vers un centre spécialisé.
L’ensemble de cette procédure est résumé dans la figure n°2 .


4.1 - Mise en condition
La sécurité des voies aériennes passe le plus souvent par une intubation orotrachéale ou nasotrachéale puis une ventilation artificielle avec oxygène. En cas de difficultés ou d’impossibilité d’intubation, la ventilation doit être effectuée avec un masque facial externe et une canule de Guédel, ou par l’utilisation d’un masque laryngé. Dès la mise en place d’un système de ventilation, il n’est plus nécessaire d’effectuer l’alternance 30 compressions sternales pour 2 respirations. Le massage cardiaque et la ventilation deviennent permanents.

La réalisation de ces gestes ne doit pas interrompre plus de 30 secondes d’affilée la réalisation du massage cardiaque externe.

Une ou deux voies veineuses périphériques de bon calibre doivent également être mise en place.

L’analyse du rythme cardiaque doit être immédiatement effectuée. La prise en charge va ensuite varier selon que l’on se trouve devant une asystolie, un trouble du rythme ventriculaire, ou une bradycardie extrême.

4.2 - Asystolie
Il s’agit d’un tracé plat. Le cœur n’a aucune activité électrique. La prise en charge consiste à poursuivre le massage cardiaque externe et à injecter toutes les 3 minutes 1 mg d’adrénaline par voie IV. Ceci doit être effectué jusqu’à reprise d’une activité cardiaque, apparition d’une fibrillation ventriculaire, ou décision d’arrêt de la réanimation.

La vasopressine à la dose de 40 UI peut remplacer la première injection d’adrénaline, bien que les données soient encore assez limitées.

L’administration de soluté de bicarbonate de sodium équimolaire doit être réservé aux cas d'hyperkaliémie, d'acidose métabolique préexistants ou en cas d'arrêt cardiorespiratoire par surdosage de drogues à effet stabilisant de membrane, notamment les antidépresseurs tricycliques.

4.3 - Troubles du rythme ventriculaire inefficaces
On entend par ce terme les troubles du rythme ventriculaire entraînant une inefficacité hémodynamique, provoquant un arrêt circulatoire. Ils peuvent bénéficier d’une défibrillation externe, qui permet la reprise d’une activité cardiaque organisée et efficace. Il s’agit essentiellement de la fibrillation ventriculaire, des torsades de pointes, ou des tachycardies ventriculaires (figure n°3 ).

La prise en charge consiste alors à effectuer immédiatement un choc électrique externe puis de reprendre immédiatement 5 cycles de réanimation cardio-pulmonaire avant d’effectuer une nouvelle analyse du rythme cardiaque.

L’utilisation de défibrillateur biphasique est actuellement recommandée. L’énergie délivrée doit être de 150 à 200 joules chez l’adulte, et de 4 joules/kg chez l’enfant. Les palettes ou les patchs sont placés dans la position sternum-apex. La palette sternale est positionnée à droite du sternum, sous la clavicule. La palette apicale est positionnée sur la face latérale gauche du thorax, sur la ligne médio-axillaire. Un rapide rasage peut-être effectué pour améliorer le contact.

L’utilisation des traitements antiarythmiques est justifiée après l’échec du troisième choc électrique. Les médicaments de choix sont l’amiodarone et la xylocaïne. L’amiodarone s’administre à la dose de 300 mg en bolus, complétée par une seconde dose de 150 mg en cas d’échec. La xylocaïne est donnée à la dose de 1 à 1,5 mg/kg, avec également une deuxième puis une troisième dose de 0,5 à 0,75 mg/kg en cas d’échec (maximum 3mg/kg au total). L’injection des différentes doses doit être suivie de cinq cycles de réanimation cardio-pulmonaire avant d’effectuer une nouvelle analyse du rythme cardiaque éventuellement compléter par de nouveaux chocs électriques externes. L’injection de 1 à 2 g de Magnésium IV est recommandée uniquement dans le cadre d’une torsade de pointes. Enfin, l’alcalinisation par bicarbonates de sodium est indiquée lors des troubles du rythme ventriculaire liés aux intoxications par antidépresseurs tricycliques.

4.4 - Bradycardies extrêmes
Elles sont le plus souvent liées à un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (2° degré type Mobitz II ou 3° degré) et peuvent parfois entraîner une perte de conscience avec une hémodynamique précaire, pouvant donner un aspect clinique d’arrêt cardio-respiratoire.

La mise en condition nécessite une assistance respiratoire avec oxygène et si besoin ventilation artificielle, et la mise en place d’une voie veineuse. Un électrocardiogramme doit-être enregistré afin de définir avec certitude le type de trouble de conduction.

Le traitement s’effectue par administration d’atropine IV à la dose 0,5 mg, à renouveler si besoin jusqu’à 3 mg. L’adrénaline à la dose de 2 à 10 µg peut également être utilisée. Enfin, une perfusion continue d’isoprénaline ou la mise en place d’une stimulation électrique externe transcutanée peuvent être effectuée.

4.5 - Traitement étiologique
En fonction de l’étiologie supposée ou connue de l’arrêt cardio-respiratoire, un traitement étiologique doit être envisagé. Ceci peut se faire dans le cadre d’un sauvetage, lorsque les manœuvres de réanimation classiques restent inefficaces, ou après reprise d’une activité cardiaque stable.
important Embolie pulmonaire, syndrome coronarien aigu avec surdécalage du segment ST : thrombolyse ;
important Tamponnade, pneumothorax : drainage percutané ;
important Intoxication médicamenteuse : administration d’un antidote spécifique ;
important Hypovolémie : remplissage...

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5 - ASPECTS ÉTHIQUES

Tout médecin intervenant dans le cadre d’un arrêt cardio-respiratoire doit se poser deux questions d’ordre éthique. Faut-il entreprendre une réanimation cardio-pulmonaire ? Faut-il poursuivre les manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire ? Il est très difficile de répondre simplement à ces deux questions, mais il convient de respecter les principes d’autonomie et de futilité.
On considère tout d’abord qu’il est inutile d’entreprendre des manœuvres de réanimation lorsque la personne présente des signes de mort irréversible (rigidité cadavérique, lividités…) ou en cas de décapitation.

Le principe d’autonomie prend en compte la volonté de la personne. Il faut rechercher par l’interrogatoire des proches si la personne avait exprimé sa volonté sur la conduite à tenir dans une telle circonstance, et s’il avait souhaité ou non que l’on effectue des gestes de réanimation. Il faut bien sur que cette information soit transmise par un proche, et que le patient l’ait exprimée de manière sérieuse, en étant apte mentalement à exprimer une telle décision et en étant conscient des conséquences.

Le principe de futilité rend inutile toute thérapeutique qui ne permet pas de prolonger la durée de vie de d’une personne avec une qualité de vie acceptable. Ce principe doit être respecté chez les patients en phase terminale d’une maladie chronique, chez qui aucun traitement curatif n’est envisagé. Les autres critères à prendre en compte sont bien sur l’âge du patient, son état général, son autonomie...

La décision d’arrêter une réanimation inefficace ne peut être prise que par un médecin. Il doit tenir compte du délai écoulé entre l’arrêt et les premiers gestes de réanimation par les témoins, la durée de la réanimation spécialisée, et vérifier que tous les moyens disponibles ont été utilisés. Il est accepté qu’une asystolie persistante depuis plus de 20 minutes, réfractaire à une réanimation bien conduite et en l’absence de cause curable justifie l’arrêt de la réanimation.

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6 - CAS PARTICULIERS

6.1 - Arrêt Circulatoire chez la Femme Enceinte
Il n'existe aucune différence dans la prise en charge d'un arrêt circulatoire chez la femme enceinte. Il n'existe aucune contre-indication à l'adrénaline ni au choc électrique externe
L'unique particularité repose en fait dans la possible viabilité du fœtus. Il est donc nécessaire d'envisager une césarienne de sauvetage lorsque la réanimation cardio-pulmonaire est inefficace, et ce dès la 25ème semaine d’aménorrhée. Sa mise en œuvre rapide dans les 4 à 5 minutes qui suivent l'arrêt circulatoire améliore d'une part les chances de survie de la mère mais aussi de l'enfant. Il existe des cas de survie d'enfant sans séquelles après 20 minutes d'arrêt circulatoire maternel.

6.2 - Arrêt Circulatoire en Hypothermie
L'hypothermie profonde peut masquer une activité hémodynamique, et le diagnostic de l’arrêt cardiaque est parfois difficile. L’activité cardiaque est parfois très faible, avec une bradycardie profonde, et un pouls peu frappé, mais qu’il faut savoir respecter et ne pas prendre pour un arrêt cardio-respiratoire.

L'hypothermie augmente la tolérance cérébrale à l'hypoxie, et réduit le risque de séquelles neurologique. Il est donc nécessaire en cas d'hypothermie majeure d'effectuer une réanimation cardio-pulmonaire longue. Elle ne doit pas être stoppée tant que la température du patient est inférieure à 30°C.

La prise en charge comprend un massage cardiaque externe et une ventilation, en association à un réchauffement externe ou interne, l’objectif étant d’amener la température au dessus de 30°c.

En dessous de cette température, l’utilité des différentes drogues (adrénaline, anti-arythmique,…) n’a jamais été démontrée, et leur utilisation doit-être réduite tant que la température reste inférieure à 30°C. De même en présence d’une fibrillation ventriculaire, une seule tentative de choc électrique doit être effectuée tant que la température est inférieure à 30°C.

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7 - CONCLUSION

Ce qu’il faut comprendre :

important La mort subite est un problème de santé publique important;
important Le pronostic dépend essentiellement de la rapidité de la prise en charge et de la réalisation des gestes de réanimation de base par les témoins ;
important L’utilisation d’un défibrillateur automatisé externe par les témoins permet d’améliorer le pronostic, et leur installation dans les lieux publics est cruciale.

Ce qu’il faut savoir :
important Connaître les gestes de bases de la réanimation cardio-pulmonaire ;
important Connaître la prise en charge médicale de l’arrêt cardio-pulmonaire (cf. figure n°2 ) ;
important Connaître les étiologies et leur traitement.


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