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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DOULEUR THORACIQUE


Professeur François Schiele



INTRODUCTION

De nombreuses affections organiques ou fonctionnelles peuvent engendrer des manifestations douloureuses thoraciques.
Ce symptôme ne permet pas de préjuger de la gravité de l'affection responsable car il n'y a pas de parallélisme entre l'intensité des douleurs et la gravité de leur étiologie ; la décision de réaliser un bilan et du type de bilan repose sur les données cliniques, notamment d'interrogatoire, et sur le terrain.
En pratique, l'orientation diagnostique devant une douleur thoracique est très différente selon qu'il s'agit d'une douleur chronique ou d'une douleurs aigue. Dans ce dernier cas, l'hospitalisation immédiate est parfois nécessaire pour affirmer le diagnostic d'une pathologie qui menace le pronostic vital immédiat.
Il faut donc différencier ces deux situations cliniques.

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DOULEURS THORACIQUES AIGUES

Les douleurs thoraciques aiguës peuvent être liées à une pathologie anorganique banale sans valeur pronostique particulière. Cependant, la gestion des malades souffrant de douleurs thoraciques aiguës doit être entreprise en gardant constamment à l'esprit qu'elles peuvent être la traduction d'une pathologie organique sérieuse engageant le pronostic du malade à court terme telle qu'infarctus, dissection aortique, embolie pulmonaire.....

L'orientation diagnostique et les explorations à mettre en œuvre sont très dépendantes de la situation clinique et de la présentation initiale.


ORIENTATION DIAGNOSTIQUE INITIALE

L'orientation diagnostique initiale repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique, la radiographie pulmonaire et l'électrocardiogramme. En fonction de ces premiers résultats, la poursuite ou non des investigations sera décidée, mais dans le doute, toute douleur thoracique justifie l'hospitalisation.

1 - Les moyens de l'orientation initiale

1.1 - Antécédents pathologiques :

On recueillera les antécédents familiaux et personnels, en particulier antécédents de maladie cardio-vasculaire, pathologie thrombo-embolique, pathologie digestive ou pulmonaire. On précisera les éventuelles thérapeutiques médicamenteuses en cours.

1.2 - Les facteurs de risque cardio-vasculaires :

Cardiopathie ischémique familiale, accident vasculaire cérébral, hypertension artérielle, décès subit ou d'origine cardio-vasculaire dans la famille.
Personnels : hypertension artérielle, dyslipidémie, tabac, diabète, surcharge pondérale, date de la ménopause chez la femme.

1.3 - Les caractéristiques de la douleur

Ce point est particulièrement important, c'est en effet sur la description du symptôme douloureux, que se fonde, pour une grande part, la suspicion clinique d'une origine cardio-vasculaire ou autre.
L'interrogatoire devra être donc particulièrement précis, tout en évitant d'orienter les réponses, en laissant le soin au patient de trouver les adjectifs qui décrivent le mieux ses sensations.

On notera la date de début de survenue de ses douleurs, leur horaire (diurnes, nocturnes), l'évolution de ses douleurs dans le temps (quotidiennes, de plus en plus fréquentes ...), enfin les modalités d'apparition et de disparition (progressive, brutale, à la suite de la prise d'un médicament, pendant l'effort ...).
L’interrogatoire précisera l’intensité, le siège et les irradiations, la durée du symptôme, l’existence de positions antalgiques, les facteurs améliorant (prise alimentaire, prise de Trinitrine, arrêt de l’effort), le type de ces douleurs (brûlures, pincement, gêne thoracique généralisée, striction, pesanteur). Enfin, il faudra rechercher s'il existe des facteurs aggravants ou favorisants ou des manoeuvres reproduisant cette douleur (palpation ou mouvement).

1.4 - Signes d'accompagnement :

On notera l'existence contemporaine ou précédant le symptôme d'un syndrome grippal, d'une altération de l'état général.
L'apparition de difficultés respiratoires, dyspnée, douleurs à l'inspiration, palpitations, hémoptysie ou toux.
L'existence de signes généraux comme sueurs, pâleur.
L'existence de signes digestifs associés : nausées, vomissements.

1.5 - Clinique

L’examen clinique recherchera d’abord des signes de détresse hémodynamique, respiratoire ou neurologique : fréquence cardiaque, tension artérielle, coloration et température des téguments, fréquence respiratoire, température, état de conscience, saturation en oxygène si disponible.
L'examen clinique doit être particulièrement soigneux au niveau de l'appareil cardio-vasculaire avec prise de la pression artérielle aux deux bras, debout et couché, auscultation cardiaque, palpation des pouls périphériques, auscultation des trajets artériels notamment au niveau des vaisseaux du cou et de l'abdomen, enfin recherche de signes évocateurs de phlébite.

1.6 - Examens complémentaires

Deux examens complémentaires de première intention doivent être effectués dans un contexte de douleurs thoraciques : radiographie thoracique et électrocardiogramme.
Les autres examens complémentaires (examens biologiques, enzymes, CPK et transaminases, écho-cardiographie, scanner thoracique ou autres) ne sont réalisés qu'ultérieurement.

2 - Les conclusions du bilan initial

2.1 - Eléments permettant d 'envisager une origine anorganique de la douleur.

2.1.1 - L'origine " anorganique " de la douleur n'est qu'un diagnostic d'élimination qui doit être porté avec prudence. En cas de doute il ne faut pas hésiter proposer une surveillance hospitalière.

2.1.2 - Examen clinique normal.

2.1.3 - Radiographie pulmonaire normale, pas d'élargissement du médiastin ni anomalie de la silhouette cardiaque ou du parenchyme pulmonaire.

2.1.4 - ECG normal.

2.1.5 - Eléments d'interrogatoires en faveur d'une cause non organique :
absence de facteurs de risque cardio-vasculaire et patient de moins de 30 ans.
femme non ménopausée.
contexte de stress ou d'anxiété.
certaines caractéristiques de la douleur, telles que :
- douleur chronique, très ancienne, évoluant depuis plusieurs mois ou années.
- douleur prolongée sur plusieurs heures, plusieurs jours, voire plusieurs semaines.
- topographie sous mammaire très précise, à type de picotements ou coups d'aiguille.
- douleur migratrice dans tout le thorax ou vers les membres.
- douleur ne modifiant pas l'activité physique du patient, surviennent au repos.
- douleur rythmée par les contexte de stress, accompagnée d'une trop riche symptomatologie fonctionnelle, (fourmillements des extrémités, tremblements, palpitations, malaise etc).
- douleurs diffuses, de localisation imprécise ou au contraire, très localisée (souvent région sous mammaire gauche),

2.2 - L'élimination d'une cause organique n'est rassurante ni pour le médecin ni pour le malade. L'annonce d'un examen négatif à un malade est souvent suivi de la sempiternelle question : "si je n'ai rien au coeur, alors pourquoi j'ai mal dans la poitrine, Docteur ? ".
Il s'agit d'une question fort judicieuse qui ne comporte pas toujours de réponse précise. On se doit tout de même de rechercher une pathologie non cardiaque, pleuro-pulmonaire, éventuellement digestive.
Il faut bien reconnaître que le bilan demeure souvent négatif et que ce n'est que par éliminations successives qu'on est amené à avouer son ignorance ou penser qu'il s'agit de symptômes non organiques.
Ne pas oublier que si la description des symptômes d'angine de poitrine ou d'infarctus du myocarde est souvent caractéristique, la médecine demeure un métier plein d'imprévus et de surprises et que des patients avec des symptômes qui paraissent tout à fait anorganiques sont quelquefois d'authentiques cardiaques ou d'authentiques coronariens..

2.3 - Certains éléments permettent d'évoquer (et doivent faire activement rechercher)
Une origine cardio-vasculaire : syndrome coronarien aigu, dissection aortique, péricardite.
Une origine pulmonaire : embolie pulmonaire, pneumothorax, épanchement pleural liquidien, foyer infectieux pulmonaire.
Des origines gastro-duodénales, rhumatologique ou neurologiques.

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ORIENTATION VERS UNE PATHOLOGIE ORGANIQUE

1 - Origine cardio vasculaire : douleurs de topographie médiane, antérieure ou postérieure

1.1 - Syndromes coronariens aigus
(cf. Chapitre Angine de Poitrine Instable et Infarctus Non-Q, et Chapitre Infarctus du Myocarde Aigu)


Interrogatoire
- Homme âgé de plus de 40 ans.
- Patient présentant des antécédents de maladie cardio-vasculaire.
- Présence d'un ou plusieurs de facteurs de risque cardio-vasculaires.
- Caractère récent de la douleur thoracique, survenant au cours d'un effort ou spontanément.
- Douleur à type d'oppression thoracique, en "barre" médiothoracique, pesanteur mal localisée rétrosternale.
- Certaines irradiations sont évocatrices d'une insuffisance coronarienne : irradiation vers le cou, les mâchoires, les deux bras ou le dos.
- Douleur associée à des signes généraux majeurs, dyspnée, sueur, pâleur.
- Dans ces circonstances, la douleur thoracique est très évocatrice d'une pathologie cardio-vasculaire, elle justifie alors la mise en route immédiate du bilan.

Examen clinique normal
Radio pulmonaire normale
ECG :
- sus décalage persistant du segment ST : infarctus aigu : stratégie de reperfusion à envisager.
- pas de sus décalage persistant du segment ST, mais troubles de la repolarisation : considérer comme un angor instable, évaluer le risque en fonction de l'âge, facteurs de risque, antécédent d'infarctus, type de modifications ECG, marqueurs de dégâts myocardique (CPK et Troponine)
- normal :
Hospitalisation en secteur de cardiologie.
Monitoring ECG à la recherche de troubles de la repolarisation parfois asymptomatique,
Dosage CPK et troponine.

1.2 - Dissection aortique
(cf. Dissection Aortique)


Interrogatoire : Le diagnostic est suspecté devant l'existence d'une hypertension artérielle ancienne et/ou d'un morphotype particulier (Marfan, Ehlers-Danlos), existence d’antécédents familiaux d’anévrysme ou de mort subite ; la douleur est souvent intense et prolongée, mais son type et ses irradiations sont très variables.
Examen clinique : recherche un état de choc par tamponnade ou collapsus, une hypertension artérielle importante, un souffle systolique ejectionel de base ou sus sternal, un souffle diastolique d'insuffisance aortique, une asymétrie tensionnelle...
Radiographie pulmonaire : élargissement médiastinal en cas de dissection de l'aorte ascendante, élargissement de la silhouette cardiaque en cas d'épanchement péricardique.
ECG non contributif, hypertrophie VG en cas d'HTA ancienne
Une suspicion de dissection aortique impose la réalisation en urgence d'examen certifiant ce diagnostic (Echographie trans-thoracique et trans-oesophagienne, scanner ou IRM) et d'en préciser le type.

1.3 - Péricardite aiguë
(cf. Péricardite aiguë)


Interrogatoire : des douleurs péricarditiques peuvent révéler trois types de péricardite : péricardite aiguë, syndrome de Dressler ou syndrome post-péricardotomie. la douleur est souvent très vive, à type de brûlures, augmentée par les mouvements respiratoires, calmée par l'antéflexion. Peut durer plusieurs heures.
Il faut rechercher un contexte infectieux récent (syndrome grippal, gastroentérite …) apparu dans les semaines qui précédent.
Examen clinique : frottement péricardique inconstant mais de bonne valeur diagnostique, signes d'insuffisance cardiaque droite, tamponnade.
Radiographie pulmonaire : cardiomégalie en cas d'épanchement volumineux.
ECG : microvoltage en cas d'épanchement.
La suspicion de péricardite impose un contrôle échographique à la recherche d'un épanchement. L'absence d'épanchement n'infirme pas le diagnostic.
Cette étiologie ne peut être évoquée, là aussi, qu'après un bilan soigneux, comportant une échographie, sachant qu'une réaction péricardique peut être la conséquence d'une cardiopathie ischémique.

2 - Origine pulmonaire : douleurs latérales

2.1 - Embolie pulmonaire
(cf. Chapitre embolie pulmonaire)


Interrogatoire : contexte de maladie thrombo embolique : alitement prolongé récent, chirurgie orthopédique ou urologique, antécédents de phlébite. Présentation très polymorphe de cette maladie. La douleur est habituellement latéro-thoracique, vive, augmentée par l'inspiration.
Rechercher, par l'interrogatoire et l'examen clinique, des signes hémodynamiques : tachycardie, chute tensionnelle, malaise lipothymique ou syncope, cyanose.
Rechercher des signes pulmonaire : dyspnée, foyer pulmonaire, hémoptysie, toux.
Radiographie thoracique peut être normale, foyer d'hypoventilation pulmonaire, sur élévation d'une coupole, foyer infectieux pulmonaire.
ECG : tachycardie, signes de cœur pulmonaire aigu (bloc de branche droit, ischémie sous épicardique antérieure).
La suspicion d'embolie pulmonaire impose la réalisation d'examen complémentaire pour confirmer le diagnostic et préciser la gravité de l'atteinte :
Dosage des D dimères : si négatif, élimine le diagnostic.
Gaz du sang : rechercher une hypoxie-hypocapnie.
Scintigraphie pulmonaire : si négative, élimine le diagnostic ; Si anormale, en fonction de la conviction clinique et de la probabilité forte ou intermédiaire d'EP, d'autres examens sont à réaliser (échocardiographie, scanner spiralé thoracique, angiographie pulmonaire, etc..).
Si la scintigraphie n'est pas disponible : scanner thoracique spiralé.
Angioscanner thoracique : examen de référence en premier lieu en l’absence d’insuffisance rénale sévère avec préparation anti-allergique si allergie à l’iode.
En seconde intention, scintigraphie pulmonaire/ventilation-perfusion, doppler veineux des membres inférieurs à la recherche d’une thrombose veineuse profonde associée.

2.2 - Pneumopathie infectieuse :

Interrogatoire : Il existe généralement un contexte de maladie infectieuse associant fièvre, frissons, expectoration purulente. Les douleurs sont souvent de type pleurétique, l'auscultation à la percussion pulmonaire permet de retenir un syndrome de condensation pulmonaire.
Examen : auscultation pulmonaire de foyer pulmonaire ou râles diffus.
La radiographie thoracique fait également le diagnostic montrant une opacité plus ou moins dense, souvent systématisée parfois plus diffuse.

2.3 - Epanchement pleural :

Interrogatoire : La douleur est souvent brutale, latéralisée, irradiant parfois vers l'épaule, parfois superficielle, majorée par les mouvements respiratoires et la toux.
Examen : dyspnée ou polypnée superficielle par inhibition respiratoire. L'auscultation et la percussion permettent de conclure à un syndrome d'épanchement liquidien.
La radiographie thoracique fait habituellement le diagnostic : aspect d'opacité en faveur d'un épanchement liquidien, aspect d'hyperclarté périphérique en faveur d'un pneumothorax.

2.4 - Pneumothorax spontané :

Pathologie relativement rare. La douleur est souvent très violente accompagnée de phénomènes dyspnéiques mais pas toujours lorsqu'il est localisé.
Examen clinique pauvre : baisse unilatérale du murmure vésiculaire pneumothorax de la grande cavité, le diagnostic est facile à établir par le tympanisme, si pneumothorax localisé, c'est plus difficile
Radiographie pulmonaire : permet le diagnostic.

3 - Autres origines

3.1 - Douleurs abdominales irradiant vers le thorax

- cholécystite aiguë
Cette douleur peut être ressentie essentiellement au niveau de ses irradiations thoraciques ou à l'épaule, l'examen clinique et surtout l'échographie abdominale permettent le diagnostic de la lithiase vésiculaire. Evolue habituellement dans un tableau de syndrome inflammatoire clinique et biologique avec fièvre, leucocytose, augmentation de la CRP et cholestase hépatique.

- La pancréatite aiguë réalise un syndrome douloureux extrêmement intense, accompagné parfois de signes généraux, la douleur est transfixante, de survenue brutale et calmée par l'antéflexion.
La pancréatite aiguë peut s'accompagner de modifications non spécifiques de la repolarisation sur ECG.
Le diagnostic repose sur la négativité du bilan cardio-vasculaire, les examens biologiques spécifiques (élévation de l'amylasémie).
L'échographie abdominale ou la tomo-densitométrie permettent d'affirmer ce diagnostic.

Autres urgences abdominales : abcès sous-phrénique ou péritonite.

3.2 - Douleurs neurologiques

- la douleur est de type radiculaire, habituellement en ceinture ou hémi-ceinture, de survenue très brutale.
Dans ce cas, les étiologies sont :
- le zona intercostal caractérisé outre par les douleurs, par une éruption métamérique.
- un tassement vertébral.

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DOULEURS THORACIQUES CHRONIQUES

DOULEURS NON ORGANIQUES

Présentation et éléments de diagnostic comparable à l'orientation en cas de douleur aiguë.

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ORIGINE ORGANIQUE

1 - Gastro duodénale

- Spasme oesophagien
Cliniquement Il s'agit d'une douleur médio-thoracique constrictive ressemblant étrangement à la douleur angineuse par son caractère de constriction et de pesanteur. Elle est également habituellement sensible à la prise de TRINITRINE. Elle n'est pas déclenchée par les efforts, par contre elle est souvent facilitée par la déglutition.
Le diagnostic repose sur la manométrie oesophagienne et la pH-métrie.
=> L'intrication avec une insuffisance coronarienne est possible. L'élimination d'une cardiopathie ischémique nécessite parfois la réalisation d'une coronarographie car on peut assister à des modifications électro-cardiographiques per-critiques au cours d'un spasme oesophagien (négativation des ondes T) et au cours des tests de provocation du spasme coronaire (test au Méthergin).

- Le reflux gastro-oesophagien avec ou sans oesophagite
Cliniquement
Il s'agit d'une brûlure rétro-sternale accentuée ou provoquée par l'antéflexion, elle survient habituellement après le repas et soulagée par la prise de protecteurs gastriques. On recherche les facteurs favorisants qui sont habituellement la prise d'alcool, café, tabac, aliments riches en graisse ou boissons pétillantes.
Le diagnostic est fait par l'endoscopie oeso-gastrique permettant d'objectiver un aspect de hernie hiatale ; cet examen est souvent complété par une manométrie oesophagienne et une pH-métrie.
Le diagnostic de hernie hiatale est fréquent, et n'élimine pas forcément la coexistence d'une insuffisance coronarienne.

- L'ulcère gastro-duodénal
La douleur peut être dorsale, sans périodicité particulière, l'examen gastro-eosphagien et en particulier la gastroscopie permet de redresser le diagnostic.

2 - Rhumatologiques

- Syndrome de Tietze :
La localisation est habituellement sur le 2ème cartilage chondro-costal, elle a un caractère mécanique, augmentée lors des efforts de toux. La palpation permet de noter parfois une tuméfaction en regard de l'articulation, sans signe inflammatoire.
Les radiographies sont habituellement normales.
La maladie évolue de façon variable par poussées.

- Les douleurs chondro-costales peuvent s'intégrer dans le cadre de rhumatismes inflammatoires (la polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante etc...).

3 - Cardiaques

Angor d'effort :
(cf. Chapitre Angine de Poitrine d'Effort)

Interrogatoire oriente vers ce diagnostic en raison du contexte (> 40 ans, facteurs de risque, type de la douleur, association avec les efforts).
Examen clinique n'est pas informatif.
ECG de repos peut être normal.
Le bilan doit comporter des épreuves non invasives pour affirmer le diagnostic (épreuve d'effort, scintigraphie myocardique au thallium, stress-écho). En cas de confirmation du diagnostic, une angiographie coronaire doit être effectuée pour le bilan d'extension des lésions et l'évaluation des possibilités thérapeutiques. Il faut se rappeler que les tests non invasifs n'ont pas une sensibilité de 100% et qu'un contrôle coronarographique doit être indiqué, malgré la négativité d'une épreuve d'effort, en cas de forte suspicion d'angor.

Prolapsus valvulaire mitral

Il s'agit d'une anomalie valvulaire mitrale assez fréquemment rencontrée en particulier dans la population féminine. Elle se caractérise par un excès de tissu valvulaire particulièrement au niveau de la petite valve mitrale et une élongation des cordages.
Cette anomalie se manifeste par un click méso-télésystolique suivi d'un souffle de petite intensité.
Elle est constamment bénigne sauf cas particulier.

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CONCLUSIONS

De nombreuses situations pathologiques peuvent entraîner un symptôme de douleurs thoraciques.
Vis-à-vis de ce symptôme, l'interrogatoire précis non orienté est fondamental afin de conduire le bilan et avec l'examen clinique (éventuellement la radiographie pulmonaire et l'ECG), permettent d'isoler les causes anorganiques pour lesquelles l'escalade des moyens diagnostiques n'est pas souhaitable.
Le diagnostic de douleur anorganique n'est pas forcément rassurant, ni pour le malade, ni pour le médecin. Le risque de méconnaître une pathologie organique à un stade précoce ou larvé justifie la prudence et la recommandation d'une nouvelle consultation ou hospitalisation en cas de persistance, d'aggravation des douleurs, ou élément nouveau.
Inversement, l'orientation initiale vers une étiologie cardiaque ou pulmonaire a pour conséquence de proposer fermement une hospitalisation pour étayer le diagnostic, évaluer le risque évolutif et débuter le traitement, en particulier pour les syndromes coronariens aigus qui représentent l'étiologie la plus fréquente des douleurs thoraciques organiques.


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