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Recommandations de la Société française de cardiologie concernant la réadaptation des cardiaques.

Préambule

La réadaptation des cardiaques est constituée par l'ensemble des mesures qui permettent à un malade cardiaque de récupérer le maximum de capacité fonctionnelle par l'exercice physique et par les mesures de prévention secondaire reconnues comme susceptibles d'améliorer le pronostic à long terme.

Les indications et les protocoles doivent respecter des impératifs stricts de sécurité et d'efficacité, mais ils doivent être adaptés à des situations cliniques, sociales, psychologiques extrêmement variées, qui rendent difficiles leur standardisation et leur validation scientifique.

Mais nous désirons souligner les points suivants :

1) L'évaluation des malades cardiaques délimite les risques et définit les indications et les modalités de l'entraînement physique et des médicaments qui le favorisent. C'est pourquoi la réadaptation des cardiaques doit être exclusivement décidée et surveillée au point de vue médical par des cardiologues. Elle n'entre pas dans le champ des activités des médecins de réadaptation fonctionnelle en raison des risques spécifiques qu'elle peut déclencher et du caractère spécialisé des investigations nécessaires à sa prescription et à sa surveillance. Des kinésithérapeutes ayant reçu une formation spécifique assurent l'entraînement physique dont les modalités sont variées mais bien moins techniques que celles qui sont employées en réadaptation neurologique, articulaire et musculaire ou respiratoire.

2) Il est plus que jamais nécessaire que les actes qu'elle nécessite soient inscrits à la nomenclature. Tout particulièrement, les méthodes de réadaptation ambulatoires s'adressant à des patients venant de l'extérieur pour des séances d'entraînement et d'éducation, doivent faire l'objet d'une définition et d'une codification. La surveillance d'un groupe par un cardiologue, et la direction effective du réentraînement à l'effort par un kinésithérapeute spécialement formé devraient faire l'objet d'un honoraire forfaitaire qui éviterait des conflits et ferait réaliser d'importantes économies aux organismes payeurs.

Cette simple décision, qui se heurte au sacro-saint principe du caractère individuel, par essence de la prescription et de l'acte médical, ferait faire un progrès considérable au développement de la réadaptation ambulatoire, à laquelle aspirent de très nombreux patients... sinon leurs cardiologues.

Il nous est permis d'espérer que les autorités médicales et administratives responsables de la nomenclature entendront notre message : les bénéfices de la réadaptation en termes de qualité et d'espérance de vie supportent la comparaison avec bien d'autres thérapeutiques reconnues et remboursées bien que très coûteuses. Si le gymnase ne peut pas remplacer la salle de coronarographie et les haltères le stent, ils en sont les compléments indispensables... Combien y a-t-il de gymnases autour des services de cardiologie ?

J.-P. Broustet*

(*) Service de cardiologie A et département des épreuves d'effort et de la réadaptation, Hôpital cardiologique Haut-Levèque, 33604 Pessac.

Recommandations de la Société française de cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l'adulte

Pourquoi ces recommandations ?

La réadaptation cardiovasculaire (RC) a été introduite en France au début des années 1970 ; ses effets indéniables sur l'amélioration de la tolérance à l'effort et sur l'élévation du seuil angineux dans la maladie coronaire, ont contribué à en faire un traitement à part entière des cardiopathies ischémiques. On note depuis le début des années 1990 un net regain d'intérêt pour cette discipline, lié à différents facteurs :

• mise en évidence d'une diminution de la mortalité à long terme chez les patients réadaptés au décours d'un infarctus myocardique [1, 2] ;
• ralentissement, voire régression, du processus athéromateux coronaire par une prévention secondaire multifactorielle [3, 4] ;
• extension des indications à des cardiopathies sévères, concernant en particulier les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique autrefois exclus de la réadaptation cardiovasculaire [5, 6] ;
• enfin, diminution globale des coûts de santé à moyen et long terme chez les patients réadaptés (selon les conclusions d'études scandinaves et américaines [7-9], données actuellement non disponibles en France).

Une enquête sur les Unités de réadaptation cardiovasculaire en France réalisée en 1990 au sein du Groupe de travail « Évaluation fonctionnelle et réadaptation du cardiaque » avait révélé la disparité de ces unités quant au nombre annuel de patients traités, ou au contenu de leur programme.

C'est pourquoi il a semblé utile d'élaborer ces recommandations visant à harmoniser les indications et le fonctionnement des différentes structures de réadaptation cardiovasculaire, en tenant compte de la spécificité du système de soins français et de guidelines déjà publiées par d'autres sociétés savantes européennes ou américaines [10-12].

Les objectifs de la réadaptation cardiovasculaire sont précisés par la définition de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) [13] :

« La réadaptation cardiovasculaire est l'ensemble des activités nécessaires pour influencer favorablement le processus évolutif de la maladie, ainsi que pour assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible, afin qu'ils puissent par leurs propres efforts, préserver ou reprendre une place aussi normale que possible dans la vie de la communauté. »

Ainsi définie, la réadaptation cardiovasculaire ne peut plus se résumer à la mobilisation précoce et au réentraînement physique.

Si la récupération d'une capacité physique aussi bonne que possible reste primordiale, celle-ci doit s'inscrire dans un programme plus vaste, associant évaluation fonctionnelle et actions éducatives permettant au patient de poursuivre tout au long de sa vie prévention secondaire et entraînement physique.

La réadaptation cardiovasculaire est classiquement en Europe divisée en 3 phases :

• phase I, ou phase hospitalière, dont la durée ne cesse de diminuer, limitant ainsi les complications du décubitus prolongé ;
• phase II, post-hospitalière immédiate, dite phase de convalescence active, durant 3 à 6 semaines, s'effectuant en Unité de réadaptation cardiovasculaire ;
• phase III, ou phase de maintenance, débutant avec la reprise par le patient de ses activités habituelles : cette phase, dont le suivi est effectué par les praticiens habituels du patient, est déterminante pour l'évolution ultérieure de la maladie car largement conditionnée par l'observance des conseils hygiéno-diététiques.

Ces recommandations, centrées sur le fonctionnement des Unités de réadaptation cardiovasculaire, intéressent essentiellement la phase II.

Les indications qui sont proposées ici sont classées en :

• indications reconnues : fondées sur une argumentation scientifique, ou, en l'absence de preuves scientifiques suffisantes, sur un consensus des experts ;
• indications possibles : dans les autres cas.

Indications de la réadaptation cardiovasculaire

Maladie coronaire

La maladie coronaire représente la plus ancienne et la plus fréquente des indications de réadaptation cardiaque.

Indications reconnues

Les suites de chirurgie coronaire : elles occupent en France la première place des motifs de réadaptation cardiovasculaire. Outre la cardiopathie sous-jacente, la réadaptation cardiovasculaire de ces patients pose des problèmes spécifiques liés à la morbidité et aux complications de la chirurgie de pontage coronaire qui sont à prendre en considération dans le déroulement de la réadaptation cardiovasculaire [14, 15].

Les suites d'infarctus du myocarde : il est à noter que l'entraînement doit être prudent chez les patients victimes d'un infarctus antérieur étendu (il a été accusé d'altérer la récupération de la fonction ventriculaire gauche [16]). D'autres auteurs ne confirment pas ces faits [17, 18] mais des études complémentaires restent nécessaires pour préciser le délai à partir duquel peut débuter le reconditionnement à l'effort dans cette variété d'infarctus.

L'angor stable : la réadaptation est tout particulièrement indiquée en cas de facteurs de risque associés susceptibles d'être supprimés ou corrigés, et(ou) si les capacités fonctionnelles sont insuffisantes pour assurer des conditions de vie sociale ou professionnelle satisfaisantes au patient.

Dans ce dernier cas, l'augmentation des performances maximales d'effort, la meilleure tolérance des efforts sous-maximaux et l'élévation du seuil ischémique apportées par l'entraînement physique améliorent significativement la qualité de vie de ces patients [19, 20].

Indications possibles

• l'ischémie silencieuse ;
• l'angor stable peu symptomatique ;
• les suites d'angioplastie transluminale percutanée en l'absence d'antécédent d'infarctus du myocarde. Peu de données sont disponibles ici : si la réadaptation cardiovasculaire ne modifie en rien le taux de resténose, en revanche, elle permettrait à long terme une réduction de l'incidence des pontages coronaires et des infarctus du myocarde [21]. Quoi qu'il en soit, chez ces patients non déconditionnés par leur séjour hospitalier, qui peuvent et doivent reprendre leurs activités quotidiennes, seule une réadaptation ambulatoire, centrée sur la prévention secondaire, est justifiée.

Insuffisance cardiaque chronique (ICC)

Indication reconnue

L'insuffisance cardiaque chronique avec gêne fonctionnelle correspondant aux classes II et III de la NYHA et fonction ventriculaire gauche systolique altérée.

L'adaptation à l'effort des insuffisants cardiaques chroniques est perturbée par de nombreux mécanismes, tant centraux que périphériques, avec constitution d'une véritable maladie autonome du muscle squelettique pouvant en partie être corrigée par l'entraînement.

Les effets bénéfiques à court terme de la réadaptation cardiovasculaire (diminution de la gêne fonctionnelle, accroissement des capacités maximales d'effort et de la tolérance aux efforts sous-maximaux [22, 23]) font de l'ICC une indication légitime de la réadaptation cardiovasculaire. Celle-ci se justifie également lorsque se discute une indication de greffe cardiaque : les résultats du reconditionnement à l'effort permettent d'orienter au mieux le choix thérapeutique [24] avec, dans les meilleurs cas, une amélioration suffisante pour retarder l'inscription sur liste d'attente de greffe, voire envisager le retrait de cette liste lorsque l'amélioration se maintient au-delà de 6 mois [25, 26]. La réadaptation cardiovasculaire et musculaire ambulatoire est particulièrement favorable chez des patients chroniques dont les séances doivent être répétées sur de longues périodes.

Indication possible

Dans ce même cadre peuvent entrer les patients après cardiomyoplastie, souvent très déconditionnés, et chez lesquels persiste souvent une dysfonction systolique ventriculaire gauche.

Il est à noter que ces 2 types d'indications sont encore récents et nécessitent des études complémentaires permettant l'évaluation à long terme de la morbi-mortalité, de la fonction ventriculaire gauche et précisant les modalités du réentraînement.

Greffe cardiaque

Indication reconnue

La réadaptation est indispensable chez le greffé cardiaque pour tirer le meilleur parti du geste chirurgical : en effet, malgré une transformation spectaculaire de leur état hémodynamique, les patients gardent une réduction non négligeable de leur capacité d'effort, liée à la dénervation cardiaque, aux troubles de la fonction diastolique ventriculaire gauche (notamment en cas d'hypertension artérielle post-transplantation), enfin et surtout aux anomalies musculaires périphériques liées au déconditionnement [27].

La phase précoce (les 3 mois suivant la greffe) est marquée par la fréquence des complications (rejet, infection tout particulièrement) motivant une surveillance médicochirurgicale encore étroite. Un programme « classique » de reconditionnement à l'effort est donc rarement possible durant cette phase, et la réadaptation cardiovasculaire sera centrée sur le soutien psychologique, la kinésithérapie respiratoire et la restauration de l'autonomie le cas échéant.

Ce n'est qu'après cette période que le réentraînement physique à proprement parler peut débuter, les complications étant alors moins fréquentes et la fatigabilité moindre.

Cardiopathies valvulaires

Indication reconnue

Suites opératoires de cardiopathies valvulaires [28, 29]

La réadaptation cardiovasculaire des patients atteints de valvulopathie est apparue après celle des patients coronariens et n'en diffère que par un programme de kinésithérapie respiratoire plus intensif. La réadaptation cardiovasculaire va ici permettre :

• d'évaluer le fonctionnement de la valve ou de la prothèse en « régime » hémodynamique plus stable qu'en phase postopératoire très précoce ;
• d'apprécier les effets de la chirurgie sur la fonction cardiaque ;
• d'entreprendre l'éducation du patient quant à la prévention de l'endocardite infectieuse ;
• enfin, de permettre au patient, souvent voué par interdit médical à une vie très sédentaire depuis de nombreuses années, de reprendre une activité physique adaptée, qu'il pourra poursuivre à long terme.

Indication possible

Prise en charge préopératoire des patients atteints de valvulopathie quand certains facteurs de risque aggravant le geste chirurgical sont présents, particulièrement : insuffisance respiratoire, obésité et/ou déconditionnement musculaire sévère.

Cardiopathies congénitales opérées à l'âge adulte

Indication possible

Bien qu'il n'existe pas d'études randomisées à long terme, la réadaptation des cardiopathies congénitales opérées à l'âge adulte est une indication rare (mais pratiquée) de réadaptation cardiovasculaire.

À côté des cardiopathies « simples » type communication interauriculaire, persistance du canal artériel, communication interventriculaire... souvent opérées sans séquelles, les progrès de la chirurgie cardiaque permettent l'arrivée à l'âge adulte de patients atteints de cardiopathies complexes, autrefois inopérables. Le rôle de la réadaptation cardiaque est :

• d'évaluer le handicap postopératoire résiduel de ces patients, résultant du type plus ou moins complexe de la cardiopathie, de la fonction myocardique préopératoire, de l'âge du patient lors de la réparation chirurgicale, de lésions secondaires éventuellement associées, en particulier pulmonaires, et du type de l'intervention ;
• d'établir en fonction de ce bilan et des résultats des épreuves fonctionnelles, un programme de reconditionnement à l'effort, tenant compte des limitations ou des contre-indications et en particulier d'une hypertension artérielle pulmonaire résiduelle ;
• d'entreprendre enfin, comme chez les valvulaires, la prophylaxie de l'endocardite infectieuse (dans les cardiopathies congénitales à risque postopératoire persistant d'endocardite).

Hypertension artérielle légère

Indication possible

L'entraînement physique modéré en endurance, associé au contrôle d'autres facteurs associés à l'hypertension artérielle (surcharge pondérale, intoxication éthylique, stress psychologique...), constitue l'un des traitements de première intention, non pharmacologiques, de l'hypertension légère selon les recommandations de l'OMS.

Si les études démontrent l'effet bénéfique d'un exercice régulier sur les chiffres tensionnels (abaissement significatif des pressions artérielles systolique et diastolique), en revanche, les résultats à long terme de la réadaptation cardiovasculaire concernant la morbi-mortalité et l'évolution de l'hypertrophie ventriculaire gauche chez l'hypertendu ne sont pas connus [30].

Artériopathie des membres inférieurs

Indication reconnue

Artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs aux stades évolutifs 2 et 3 de la classification de Leriche et Fontaine

L'artériopathie des membres inférieurs est fréquemment associée à d'autres localisations artérielles de la maladie athéromateuse, notamment coronaire. Le cardiologue doit tenir compte de ce contexte dans la prescription de la réadaptation cardiaque ; le programme fait chez des malades ambulatoires, non hospitalisés, comprendra entraînement en endurance à base de marche, éventuellement en milieu aquatique chaud, séances de kinésithérapie respiratoire et des membres inférieurs, et aide à la prévention secondaire (particulièrement pour le sevrage tabagique). Ainsi conçue, et prolongée au moins 6 à 12 semaines, la réadaptation cardiovasculaire permet une progression des capacités maximales et sous-maximales à l'effort, se traduisant par une amélioration sensible du périmètre total de marche, avec recul de l'apparition du seuil douloureux [31]. Ces modalités sont valables également après chirurgie de revascularisation des membres inférieurs.

Cas particuliers

Indications reconnues

Population féminine

Comme souvent en pathologie cardiaque, les données concernant la réadaptation cardiovasculaire chez les femmes sont rares, dispersées, parfois contradictoires. Cela est lié à la moindre fréquence chez la femme de la maladie coronaire, à son âge de survenue plus tardif, à la moindre habitude qu'a la femme de l'exercice physique, l'ensemble de ces faits concourant à un recours plus rare à la réadaptation cardiovasculaire que dans la population masculine. Néanmoins, l'utilité d'une réadaptation cardiovasculaire après accident coronaire se justifie (outre l'amélioration des capacités à l'effort), par un retentissement psychologique de la maladie souvent plus marqué que chez l'homme, et par certains facteurs de risque plus fréquemment retrouvés chez la femme (diabète, hypertension artérielle) ou de prévalence croissante chez elle (tabagisme), qui justifient l'éducation de la patiente [32]. Il en va de même dans l'insuffisance cardiovasculaire chez les malades âgées que leur faiblesse musculaire risque de priver de leur autonomie.

Population âgée

Le nombre absolu et le pourcentage des personnes âgées tendent à augmenter régulièrement, avec de ce fait une prévalence élevée de maladies cardiovasculaires chez celles-ci. De plus, les indications chirurgicales et interventionnelles, fréquemment posées chez ces personnes, motivent une demande croissante de réadaptation cardiovasculaire. Celle-ci se caractérise par des objectifs visant essentiellement à améliorer la qualité de vie et le maintien de l'autonomie de la personne âgée, et par un reconditionnement à l'effort, tenant compte d'affections fréquemment associées (ostéo-articulaires, bronchopulmonaires, neuropsychologiques...) et du mode de vie du patient. Dans ces conditions, la réadaptation cardiaque permet une amélioration souvent spectaculaire des capacités physiques maximales, mais aussi des efforts sous-maximaux (baisse de la lactacidémie, du quotient respiratoire et de la ventilation pour les mêmes niveaux d'exercice) [33].

Contre-indications au reconditionnement à l'effort

Dans le contexte global de réadaptation, les contre-indications citées ne concernent que le volet « reconditionnement à l'effort », et non pas les autres composantes du programme.

Ces contre-indications de la réadaptation cardiovasculaire sont représentées essentiellement par :

• l'angor instable ;
• l'insuffisance cardiaque décompensée ;
• les arythmies ventriculaires sévères ;
• l'hypertension artérielle pulmonaire (pression artérielle pulmonaire systolique supérieure à 60 mmHg) ;
• l'hypertension artérielle sévère ;
• les thrombus intracavitaires volumineux et/ou pédiculés ;
• l'épanchement péricardique de moyenne à grande abondance ;
• les antécédents récents de thrombophlébite avec ou sans embolie pulmonaire ;
• les myocardiopathies obstructives sévères ;
• le rétrécissement aortique serré ou symptomatique ;
• les affections inflammatoires ou infectieuses évolutives ;
• les handica
• ps locomoteurs interdisant réellement la pratique de l'exercice.

Modalités pratiques de la réadaptation cardiovasculaire

Contenu du programme

Conformément à la nécessité d'une prise en charge globale du cardiaque contenue dans la définition de l'OMS [13], la réadaptation cardiovasculaire représente un ensemble d'interventions, comprenant l'évaluation fonctionnelle et la stratification du risque du patient, la prescription d'un programme de reconditionnement adapté, la prise en charge des facteurs de risque, l'aide à la réinsertion professionnelle et l'éducation des patients.

Stratification du risque évolutif

L'évaluation du pronostic du patient est importante à réaliser avant le début de la réadaptation cardiovasculaire car elle permet d'orienter le type de réentraînement et son mode de surveillance. Il est à noter que cette stratification du risque évolutif a été réalisée jusqu'alors essentiellement pour les cardiopathies ischémiques, et plus particulièrement dans les suites d'infarctus du myocarde. Des échelles ont été réalisées à partir d'études validées [10, 11] : les paramètres retenus sont pour l'essentiel la présence d'une ischémie résiduelle, d'une dysfonction ventriculaire gauche, et d'une dysrythmie ventriculaire, le tout étant bien apprécié par la capacité fonctionnelle à l'effort. Nous avons retenu et adapté ces différents critères, qui permettent la classification en patients à risque évolutif faible, moyen ou élevé (tableau I).

Reconditionnement à l'effort

Bien que la durée de l'alitement soit souvent très réduite de nos jours en milieu hospitalier, l'entraînement physique reste cependant un élément essentiel de réadaptation.

L'épreuve d'effort ne sera envisagée ici que dans son utilisation dans le cadre de la prescription, de la surveillance et de l'évaluation du reconditionnement à l'effort. Les tests d'effort doivent répondre aux critères de sécurité retenus pour les épreuves d'effort chez les cardiaques en général [34].

La prescription de l'entraînement est déterminée par un premier test d'effort limité par les symptômes ; le choix du matériel ergométrique utilisé (bicyclette, tapis roulant, cycloergomètre à bras...) sera fonction du type d'activité habituellement pratiquée par le patient ou d'éventuelles affections orthopédiques associées. Au cours de ce test, seront particulièrement notés : les signes subjectifs relevés lors de l'interrogatoire systématique du patient (degré de pénibilité, dyspnée, douleur thoracique...) ; le profil évolutif de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle ; l'apparition d'anomalies électrocardiographiques (notamment troubles de la repolarisation ventriculaire, arythmies supraventriculaires ou ventriculaires, troubles conductifs, et leur degré de sévérité) ; l'apparition d'anomalies électrocardiographiques (notamment troubles de la repolarisation ventriculaire, arythmies supraventriculaires ou ventriculaires, troubles conductifs, et leur degré de sévérité) ; l'apparition de modifications hémodynamiques anormales telles que chute ou absence d'élévation tensionnelle, pâleur, sueurs froides... témoignant d'un bas débit cardiaque et imposant l'arrêt immédiat de l'effort. Le test d'effort sera reconduit en cours de réadaptation cardiaque en cas d'apparition de nouveaux symptômes, ou de modifications thérapeutiques jouant sur la fonction chronotrope. En fin de phase II, le test d'effort permettra une évaluation objective des effets du reconditionnement et des possibilités physiques du patient dans sa vie socio-professionnelle (tableau II, page suivante). Il est souhaitable qu'au moins un test d'effort « démaquillé » soit réalisé en cours de séjour afin de démasquer tout risque d'arythmie ou d'ischémie myocardique pouvant remettre en question le reclassement professionnel ou la stratégie thérapeutique. Ce test ne devra cependant être pratiqué que chez des patients asymptomatiques sous traitement et après arrêt progressif d'éventuel traitement bêtabloquant.

La mesure des échanges gazeux couplée au test d'effort apporte un complément à cet examen par l'évaluation de paramètres tels que la consommation maximale d'oxygène (VO2 max) ou plus précisément le « pic de VO2 » témoin des capacités du métabolisme aérobie du patient et le seuil ventilatoire anaérobie. Ce seuil ventilatoire anaérobie malgré ses limites (signification physiopathologique encore incertaine, détermination parfois difficile) présente un intérêt pratique indéniable car c'est un paramètre obtenu pour un effort sous-maximal, indépendant de la motivation du patient (ce qui n'est pas le cas pour le pic de VO2) ; il s'agit par ailleurs d'une donnée permettant d'évaluer l'efficacité du réentraînement, et la part de l'insuffisance respiratoire à l'origine de la dyspnée (chez des patients dont 50 % en moyenne sont fumeurs).

Détermination de l'intensité de l'entraînement en endurance : notion de fréquence cardiaque d'entraînement (FCE). L'intensité de l'entraînement doit être déterminée de façon optimale afin d'améliorer les capacités fonctionnelles et cardiovasculaires à l'effort, tout en limitant au maximum les complications possibles, cardiovasculaires ou orthopédiques. En phase II de réadaptation cardiovasculaire, la prescription recommandée est d'atteindre 60 % de la VO2 max, soit 70 à 75 % de la fréquence cardiaque maximale obtenue lors du test d'effort (ce qui correspond habituellement au seuil anaérobie). L'épreuve d'effort va donc permettre de chiffrer une fréquence cardiaque « cible » ou fréquence cardiaque d'entraînement (FCE) qui est la fréquence cardiaque moyenne qui devra être atteinte lors des sessions d'endurance. Cette fréquence cardiaque d'entraînement est obtenue, soit directement par lecture de la fréquence cardiaque atteinte à l'épreuve d'effort lors de l'apparition du seuil anaérobie, quand le test est couplé à la mesure des paramètres ventilatoires, soit indirectement par calcul en tenant compte de la fréquence cardiaque de repos (Fcr) et de la fréquence cardiaque maximale (FC max) : FCE = Fcr +75 % (FC max &endash; Fcr) [35]. Il est noter que la prescription large des bêtabloquants après infarctus, voire après pontage coronaire, rend dans certains cas difficiles l'utilisation de cette fréquence cardiaque d'entraînement ; on s'aidera alors au mieux des sensations ventilatoires de l'échelle de Borg, et surtout de l'apport des mesures du seuil ventilatoire anaérobie lors du test d'effort.

Organisation pratique des sessions en endurance : la durée d'exercice nécessaire pour obtenir un effet significatif de reconditionnement varie en raison inverse de l'intensité : la durée optimale semble être de 30 minutes, qui sera atteinte progressivement en cas de déconditionnement important.

Programme d'une séance : chaque session comportera une période d'échauffement de 5 à 10 minutes permettant l'augmentation graduelle de la fréquence cardiaque jusqu'à la fréquence cardiaque d'entraînement désirée, ce qui limite les risques d'ischémie ou de troubles rythmiques liés aux efforts brutaux, ainsi que les complications musculo-articulaires. La phase d'endurance proprement dite peut être maintenue en plateau à charge constante, en faisant alterner des périodes de moindre intensité et des pics d'activité (entraînement intermittent) : chaque approche a ses avantages, l'entraînement en plateau privilégie l'amélioration des capacités d'endurance, « l'entraînement intermittent » accroît en plus la force musculaire, et est mieux supporté chez les patients déconditionnés ou à seuil ischémique bas. Une période de récupération d'au moins 5 minutes termine la séance.

La périodicité préconisée des séances est de 3 à 5 par semaine. En phase II, un nombre minimal de 20 séances est nécessaire pour obtenir une amélioration mesurable.

Les types d'activité proposés doivent répondre aux critères d'activité aérobie et pouvoir être à long terme facilement accessibles et agréables pour le patient : sont ainsi préconisées les activités de marche rapide, le « jogging », le cyclisme, la natation, le cyclorameur, l'aviron... ces activités étant toutes également efficaces. Parallèlement à ces séances d'endurance, des cours de gymnastique au sol ou en milieu aquatique viendront compléter le reconditionnement à l'effort, par un travail incluant les membres supérieurs, et améliorant la coordination, la souplesse et la force musculo-ligamentaires.

Surveillance des séances : en phase II, les premières séances de reconditionnement s'effectuent obligatoirement sous surveillance d'une dérivation électrocardiographique. Progressivement, en l'absence de complication, l'éducation du patient à la « gestion » de sa séance doit permettre l'autosurveillance qui devra être pratiquée en phase III.

Éducation du patient au cours du cycle de réadaptation

Parallèlement à la lutte contre la sédentarité, la correction des autres facteurs de risque est indispensable car elle représente la clé du succès à long terme de cette réadaptation. Il s'agit sans doute de la part la plus difficile de la réadaptation cardiaque car elle remet en cause les habitudes de vie du patient et teste sa persévérance : la prise en compte de l'environnement social et familial, des motivations du patient, les explications réitérées concernant les objectifs à atteindre sont déterminants pour l'application des conseils hygiéno-diététiques. Cette éducation comporte des séances d'information, des conseils pratiques faciles à appliquer dans la vie quotidienne du patient, qu'il s'agisse de son alimentation, de son activité physique, du sevrage du tabac ou de méthodes de relaxation.

Les critères de référence concernant le dépistage et la correction des différents facteurs de risque ont été récemment réactualisés [36] et ne seront donc pas détaillés dans ces recommandations.

Évaluation des possibilités de reprise du travail

La phase de réadaptation est un moment idéal pour évoquer avec le patient ses possibiilités de réinsertion professionnelle. En effet, le délai de 3 à 4 semaines permet d'évaluer les caractéristiques du poste de travail, les capacités de récupération du patient, et les motivations professionnelles. Une consultation d'aptitude au travail est nécessaire pour optimiser la reprise professionnelle [37, 38] qui sera déterminée par l'état clinique du patient, les contraintes de son poste de travail, mais aussi et surtout par son environnement psycho-social. Avec l'accord du patient, les informations nécessaires à la reprise du travail seront communiquées au médecin du travail afin que ce dernier puisse favoriser l'aménagement d'un poste de travail adapté, en coordination avec le médecin et le cardiologue traitants. Les patients seront informés des risques de perte d'emploi liés à un arrêt de travail prolongé : la visite de préreprise, possible et souhaitable pour chaque salarié avec son médecin du travail, est un moyen efficace pour réaliser cette réinsertion dans les meilleurs délais et conditions.

Structures et personnel de la réadaptation cardiovasculaire

S'inscrivant administrativement dans le cadre des « Services de soins de suite et de réadaptation », les Unités de réadaptation cardiovasculaire doivent permettre la poursuite de la surveillance et de l'évaluation cliniques et paracliniques des patients, ainsi que la prescription et la mise en Ïuvre de l'entraînement et des différentes mesures de prévention secondaire.

Locaux

Les séances de réadaptation cardiovasculaire peuvent être pratiquées, soit dans un centre spécialisé en réadaptation cardiovasculaire (autonome, ou faisant partie d'une structure de réadaptation fonctionnelle polyvalente dont il est l'un des départements), soit dans les unités de réadaptation cardiovasculaire appartenant à des services hospitaliers publics ou privés, rattachés le plus souvent aux services de cardiologie. Dans tous les cas, ces locaux doivent être situés à proximité immédiate d'un secteur d'hospitalisation, qui peut être :

• soit une unité de soins intensifs de cardiologie ;
• soit une unité de réanimation médicale polyvalente ;
• soit une unité de réanimation chirurgicale (ou une salle de réveil) ;
• soit, lorsque l'entraînement est réalisé dans un centre de réadaptation cardiovasculaire, un local équipé d'un ou plusieurs lits de réanimation permettant la surveillance et la poursuite des soins avant le transfert éventuel en unités de soins intensifs de cardiologie.

Matériel

Pour l'évaluation fonctionnelle du patient et la prescription des modalités de l'entraînement :

• un électrocardiographe et un tensiomètre ;
• un système d'épreuve d'effort informatisé avec un moyennage des complexes ventriculaires. Cette épreuve d'effort pourra être couplée à la mesure directe des paramètres ventilatoires par ergospiromètre. Dans tous les cas, les conditions de réalisation des tests d'effort doivent être en tous points comparables à celles préconisées pour les tests d'effort réalisés chez les cardiaques en général ;
• un écho-doppler cardiaque ;
• un système d'enregistrement ambulatoire de l'ECG type Holter.

Cette évaluation n'es pas nécessairement effectuée dans le service de réadaptation.

Pour la surveillance des séances d'entraînement : dans toutes les salles d'entraînement en endurance, la surveillance d'une dérivation électrocardiographique (par scope ou télémétrie) doit être possible pour chaque patient. Toutes les salles d'entraînement doivent être munies d'un dispositif d'appel (téléphone ou autre) pour les cas d'urgence.

Matériel de réentraînement : celui-ci doit être diversifié pour permettre le travail en endurance et en résistance douce des membres inférieurs et supérieurs : bicyclette ergométrique, tapis roulant, cycloergomètre à bras ou bancs de musculation segmentaire..., ainsi que matériel de gymnastique (tapis de sol, bâtons, barres d'appui...).

Matériel pour traitement des complications : sur place, dans les salles d'épreuve d'effort, et à proximité immédiate dans les salles d'entraînement, doivent se trouver :

• un brancard avec potence pour les perfusions ;
• un électrocardiographe ;
• un tensiomètre ;
• un défibrillateur agréé dont le fonctionnement est régulièrement vérifié ;
• un chariot d'urgence pour les traitements de première nécessité avec médicaments et matériel permettant injections et perfusions ;
• une arrivée d'oxygène avec matériel de ventilation manuelle et d'intubation trachéale ;
• un système d'aspiration avec le vide.

Personnel

Le médecin en charge de la réadaptation cardiovasculaire doit être obligatoirement spécialisé en cardiologie. Il est responsable de l'indication, de la prescription, de la surveillance de la réadaptation cardiovasculaire, du suivi du patient et de l'adaptation thérapeutique.

Sa présence constante dans la salle d'entraînement n'est pas nécessaire si la surveillance est déjà assurée par un personnel paramédical rompu aux techniques de réentraînement et de réanimation cardiovasculaire, mais le cardiologue doit pouvoir intervenir immédiatement sur place en cas d'appel d'urgence.

Le personnel paramédical (infirmiers et masseurs kinésithérapeutes) doit avoir reçu une formation spécifique en épreuves d'effort, entraînement physique, et réanimation en pathologie cardiovasculaire.

Pour une surveillance efficace, le nombre de patients encadrés par le kinésithérapeute ou l'infirmier lors d'une séance d'endurance ne doit pas excéder 8, et lors des séances gymniques ou de kinésithérapie respiratoire, le groupe ne doit pas dépasser 15 personnes. L'équipe de réadaptation cardiovasculaire doit s'occuper également de la prise en charge diététique et psychologique des patients, assurée au mieux par une diététicienne et un psychologue.

De plus, en fonction des possibilités locales, l'équipe pourra être complétée par d'autres spécialistes médicaux (médecins du travail, nutritionnistes...) ou d'autres professionnels de santé (ergothérapeute, assistante sociale...).

Stratégie du programme de réadaptation cardiaque

La diversité des patients admis en réadaptation cardiaque est grande comme l'atteste la multiplicité des indications. Les objectifs et les modalités des programmes devront donc être personnalisés en fonction de l'âge, du mode de vie et de l'atteinte cardiaque de chacun. De ce fait la consultation initiale comporte obligatoirement l'évaluation de l'état somatique et du profil psychologique du patient, la détection de ses facteurs de risque et la connaissance de son poste de travail. Actuellement, le risque évolutif de ces patients est bien codifié à partir de critères cliniques ou paracliniques (voir supra) qui vont permettre d'orienter le choix vers une réadaptation, soit ambulatoire (hospitalisation de jour), soit en « internat » (hospitalisation complète), avec ou sans surveillance monitorée systématique.

Seront plus particulièrement sélectionnés pour une réadaptation ambulatoire :

• les patients habitant à proximité d'un service de réadaptation cardiovasculaire ;
• ceux qui ont été victimes d'un infarctus du myocarde non compliqué ;
• les angineux stables ;
• les insuffisants cardiaques stabilisés ;
• les patients souffrant d'artérite des membres inférieurs ;
• les greffés cardiaques, après les 3 premiers mois postopératoires en dehors de toute complication évolutive ;
• les autres opérés de chirurgie cardiaque, passé la 3e semaine, et en l'absence de complication évolutive.

À l'inverse, les indications de réadaptation cardiovasculaire en hospitalisation s'adressent :

• aux patients habitant loin du lieu de réadaptation ;
• aux victimes d'un infarctus du myocarde avec complications graves en phase aiguë, et/ou dont le risque est évalué significatif lors de la reprise de l'activité physique ;
• aux insuffisants cardiaques récemment stabilisés ;
• aux greffés cardiaques sans complications après les 3 premiers mois ;
• aux autres opérés cardiaques durant les 3 premières semaines postopératoires.

Il est bien sûr de nombreux cas intermédiaires, et les modalités de la réadaptation peuvent évoluer en cours même de réadaptation cardiovasculaire.

Conclusion

Ces recommandations tiennent compte des résultats d'une enquête nationale préalable et des acquis récents dans cette discipline. Ce texte est le reflet des connaissances et pratiques actuelles, et est susceptible bien sûr d'évoluer dans le futur.

Recommandations préparées par les membres du Groupe de travail « Évaluation fonctionnelle et réadaptation des cardiaques » de la Société française de cardiologie.

Rédaction : C. Monpère, Ph. Sellier, J.-P. Broustet.

Groupe de réflexion et d'éthique : G. Nicolas.

Groupe de relecture : J.-P. Bounhoure, N. Danchin, J.-P. Delahaye, S. Demange, C. Guérot, J.-M. Lablanche, F. Leroy, D. Marcadet, J.-P. Monassier, J.-P. Roquebrune, A. Saint-Pierre et J.-M. Scholl.