Si vous lisez ces mots, c'est certainement que votre enfant doit être prochainement hospitalisé dans le Service pour des examens spécialisés destinés à préciser le type de sa cardiopathie et discuter d'une stratégie de traitement, éventuellement chirurgical.
Votre autorisation écrite à faire ces examens est indispensable. C'est pourquoi nous vous demandons de bien vouloir signer certains imprimés et de les apporter le jour de l'hospitalisation - Voir exemple ci dessous
Ne soyez par surpris si l'autorisation de cathétérisme cardiaque insiste beaucoup sur la possibilité de survenue de complication : celles-ci sont exceptionnelles et toutes les précautions seront prises pour tenter de les éviter.
Malgré tout, elles peuvent survenir et nous croyons important que vous soyez complètement informés.
De plus, nous nous tenons à votre disposition pour vous donner toutes explications que vous jugeriez nécessaires et répondre à toutes questions sur cet examen ou tout autre point concernant la santé de votre enfant.
Enfin, à la sortie de votre enfant du Service, vous serez tenus au courant des résultats des examens et des propositions de traitement.
Si une décision chirurgicale devait être prise, ce serait naturellement avec votre accord.
Soyez assurés que nous mettrons également tout en œuvre pour que la durée d'hospitalisation de votre enfant soit aussi courte que possible.
Ventricule unique, anastomose de Blalock:
visualisation de la voie pulmonaire.
Je soussigné (e) :....................................
autorise les médecins du Service de Cardiologie de l'Hôpital Universitaire Jean-Minjoz à pratiquer chez mon enfant :......................
un cathétérisme cardiaque et des angiocardiographies, sous anesthésie générale, de manière à préciser l'anatomie et le fonctionnement de son système cardio-vasculaire.
J'ai été informé(e) par le médecin qu'un tel examen consiste à introduire par piqûre d'une veine superficielle (en général au pli de l'aine), une sonde, appelée cathéter, par laquelle sont réalisées des prises de sang pour analyses, des mesures de pressions et des injections de produits opaques aux rayon X destinées aux angiographies.
J'ai bien compris qu'il s'agissait d'un examen comportant des risques. Certains d'entre eux sont mineurs (saignements, hématomes aux points de piqûres, obstruction de la veine qui a servi au cathétérisme). D'autres sont plus sérieux comme les troubles du rythme cardiaque, des injections gazeuses, voire des perforations des parois vasculaires ou cardiaques qui peuvent conduire à des hémorragies internes. Tous ces accidents sont rares mais je sais qu'ils peuvent survenir et qu'ils peuvent même, à titre tout à fait exceptionnel, conduire à une intervention chirurgicale en grande urgence pour tenter d'éviter un décès.
Enfin, je sais que certains actes de cathétérisme cardiaque comportent des gestes de traitement et on parle alors de cathétérisme interventionnel. En fonction de ces actes, des accidents spécifiques peuvent survenir, comme la rupture d'un vaisseau lors d'une dilatation ou la migration d'une prothèse destinée à fermer un trou ou un vaisseau.
Je sais qu'à tout moment j'ai la possibilité de demander des informations complémentaires concernant le cas particulier de mon enfant aux médecins qui s'occupent de lui et en particulier ceux qui se chargeront de l'investigation.
Fait à : ............................................. le : ....................................................
SIGNATURE DU PERE SIGNATURE DE LA MERE
